かささぎの旗

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

行政刷新会議ワーキンググループ（WG）の診療報酬に関する１１日の事業仕分けの際、評決結果は中央社会保険医療協議会（中医協）へ伝えられることになっていました。

中医協が１３日に開催され、そこで報告されたのですが、委員から激しい反応があったようです。

＜診療報酬が伸びたから下げよう、という議論はあまりにも乱暴である＞

＜中医協は専門家が毎週２回、３時間以上、計数百時間にわたって膨大な資料を見ながら議論を重ねて結論を生み出そうとしているが、医療関係者なしで短時間、資料もほとんどない中で決められたものに拘束されるのはおかしい＞

＜政権公約の中に医療費のある程度の引き上げは必要だろうという考えがあったはずだが、事業仕分けの結果は政権公約と乖離しているのでは＞

これらがちゃんと説明されない限り、診療報酬の行方は迷走することでしょう。

「学長のひとりごと」１１月１５日　日曜日

▼　かささぎのひとりごと

新聞が旧聞となる明暮に紅葉且つ散る高牟礼の宮
　　　　　　　　　　　　　（かささぎの詠める）

新聞は新聞ではなく旧聞になりさがった。とは言いえて妙。
あべしげさんの最近のブログコメントであります。

日々乙四郎日記を読んでから新聞を読みますと、最近は既視感を感じるようになってきました。

では新聞の役割は。なんでありましょう。
広告をはさむ紙。てんぷらを揚げたときのあぶら切り紙。
雨ぶりのとき濡れた靴の下に敷く湿気とり。

ああそれで連句的に思い出した。「黒木物語」の扉に猫尾城山とその左後ろに高牟礼山城が描かれています。あれ？高牟礼山って高良山のことだけど、黒木の後ろだったとは！！と、あの絵をみて、とっても驚いてしまいました。つまり、かささぎのあたまは、今現在の道路地図風の方位感覚しかなかったわけです。久留米高良山へは三号線を通って・・と思い込んでいるため、実際の方位がまったくつかめていませんでした。山と山、谷と谷。県境も町境もなにもそんなよぶんなものはない。人の意識などという余分なものには一切しばられていない。まっすぐじぶんをみてほしい。と、やまによびかけられた気がしました。

ついでに仕入れた知識で、「不濡山」ぬれせぬやま＝高良山、これは樹木が鬱蒼と茂っているので雨が降っても濡れないという意味だと勝手に思い込んでいましたが、そうではなくて、世の汚濁に濡れない染まないという高尚な意味があったそうです。
いやあ、そうだったのですね。さすが筑後一の宮です。

来年度予算の概算要求が発表されて４週間が経ちました。

例年であれば水面下では省庁間の調整が進行し、来年度に向けての閣僚発言も活発化してくる頃です。

新政権でも閣僚発言は活発ですが、例年と異なるのは、閣僚によって発言内容が異なることが目立つことです。

横断的な調整がうまく行っておれば、閣内不一致は起きにくくなります。

行政機構では「縦割り」の弊害が起きやすいことから、従来は、省庁間で調整に調整を重ね、調整が済んだ段階で対外的に方針が発表されていました。

昨今の報道は、財務大臣はこう言っているが○○大臣はこう言っている、という類のものをはじめ、総理や副総理に至るまで、閣内の発言に統一性がない、究極の「縦割り」が放置されている状態になっています。

財務大臣は財務省の立場を主張し、総務大臣は総務省の立場を主張し、厚生労働大臣は厚生労働省の立場を主張し・・・と、概算要求提出直後のコメントであれば容認されるような縦割りの思考が、今になっても堂々と公言されている異常事態です。

「縦割り」弊害の時代に逆行しまいかと心配です。

医療に関しては、診療報酬の扱いが、縦割り体制の中でどう決着されるものかが気になります。

行政刷新会議の評決と政権政策との整合性もありません。

調整がないがしろにされ、結局は声が大きい（財布の紐を握っている）者の主張が問答無用に通ってしまうのではないかと懸念されます。

厚生労働大臣は１３日、次期診療報酬改定率の上昇をできる限り抑えたい意向を示しました。

「コストが引き下げられる部分はできる限り引き下げていただいて、その差額を上げるべき部分に使う」と、改定率の上昇を抑え、財源の配分見直しで対応する意向で、行政刷新会議の評決に沿った発言です。

財務省との調整が済んだのかもしれませんが、診療報酬の大幅アップを信じて新政権に投票した多くの医療関係者を裏切る発言であることは否めません。

「学長のひとりごと」より転載しました。

▼昨日からの続き連句的コメント:

事業仕分け作業が始まりました。

進め方は具体的には次の通りです。

１．事業説明（５～７分）

各省担当職員が事業シートに基づいて当該事業の要点やシートの補足説明を行います。

２．査定担当より考え方の表明（３～５分）

財務省主計局より、当該事業の論点や主計局としての考え方を説明します。

３．当該事業の主な論点を発表（２分程度）

とりまとめ役より、事業を選定した背景や主な論点等を提示します。

４．質疑・議論（４０分程度）

５．各評価者が「評価シート」へ記入（３分程度）

評価シートに評決内容とその理由を記載します。

６．ＷＧとして評決結果を発表（２分程度）

各評価者の評価シートをとりまとめ役が集約し、ＷＧとしての評決結果を公表します。

議事は一般公開されていますので傍聴できます。

事前登録は不要で入退室自由ですが、会場の都合（座席数３００名程度）上、入場制限がされる場合があります。

11 月11 日、12 日、13 日、16 日、17 日、24 日、25 日、26 日、27 日の9:30～18:30です。 （14 日、28 日、29 日にも開催の可能性があります）

開催場所は独立行政法人国立印刷局市ヶ谷センターです。

http://www.npb.go.jp/ja/guide/soshiki/ichigaya/index.html

なお、議事はインターネットでも同時中継されます。

http://www.cao.go.jp/sasshin/oshirase/live.html

指名された仕分け人は必ずしも国民の意思の代表者ではなく、また、公開であるか否かは結論の妥当性を支持するものでもありませんので、評決結果は政治判断の参考意見にすぎないはずですが、このように公開の場で評決がなされますと、その結論の妥当性の如何を問わず、評決結果には従わざるを得ないような無言の圧力が醸し出されます。

劇場扇動型プロパガンダの誤謬に陥りがちな危険性を孕む手法ですので、国民としては、個々の評決結果が民主主義のフィルターを通るのを見届けるまでは安心できません。

たとえば、行政刷新会議メンバーがＯＤＡ事業を槍玉に挙げ、国際協力機構（ＪＩＣＡ）の「渡航費が高すぎる」と批判していることが報道されましたが、第２ＷＧでもその通りの評決になる可能性が高いと思われます。

ＪＩＣＡ事業でしばしば海外出張していた私自身でさえ、ＪＩＣＡ本部勤務を経験するまでは経費削減のために格安チケットを活用しないことに疑問を持っていたくらいですので、国際協力の実務に明るくない方々であれば口を揃えて「渡航費が高すぎる」と評決するであろうことは容易に予想できます。

しかし、今回の外務大臣の渡米スケジュールの不確定性にも覗えるように、交渉相手の都合や突発的な事件への対処で、予約チケットの変更（ドタキャンや搭乗者変更、旅程変更など）が日常的に行われ、格安チケットの条件に最もそぐわないオペレーションを余儀なくされているのが国際協力活動の現実なのです。

渡航費を節減する余地がまったくないとは言えないにせよ、既に、かなりの節減努力をＪＩＣＡは行っていますので、これ以上の節減を指示されれば国際協力活動が低迷する可能性があります。

事業仕分けのインターネット中継で診療報酬や入院時の食費・居住費などの議論をリアルタイムで視聴することができました。

診療報酬を１％上げると３４００億円も国民負担が増えるので診療報酬は上げるな、入院時の食費・居住費を保険から支出するのはけしからん、と医療経営にはマイナスで、かつ患者負担が大幅に増えるような方向付けの評決となりました。

診療所の医師のほうが勤務医より年収が多いので診療所配分を減らして病院へ回すべきだ、年収が多い皮膚科や眼科への配分を小児科や外科へ回すべきだ、とゼロサムの議論に始終しました。

政権公約で謳われた医療費（診療報酬）の大幅アップは幻想だということになりますが、部分的にでもアップできさえすれば公約違反とまでは言えないのかもしれません。

入院患者の窓口支払いも大幅増となる公算が高まりました。

食費・居住費を保険外とすれば、それは患者にとっては食費・居住費の当然の支払いであって、保険診療の窓口負担が増加するわけではありません。

医療費の患者負担を増やさないという政権公約を犯すわけではありません。

「学長のひとりごと」より転載
▼これまでの「政権交代と医療」記事全部をよむ：http://www.healthcare-m.ac.jp/app/gm/archives/category/%e6%94%bf%e6%a8%a9%e4%ba%a4%e4%bb%a3%e3%81%a8%e5%8c%bb%e7%99%82

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

＜社会保障関係法規　４＞

社会・援護に関する法は２５本あります。

（社会）１４本

社会福祉法、日本赤十字社法、赤十字の標章及び名称等の使用の制限に関する法律、生活保護法、災害救助法、激甚災害に対処するための特別の財政援助等に関する法律、災害弔慰金の支給等に関する法律、行旅病人及行旅死亡人取扱法、消費生活協同組合法、民生委員法、ホームレスの自立の支援等に関する特別措置法、社会福祉施設職員等退職手当共済法、社会福祉士及び介護福祉士法、武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律

（援護）１１本

未帰還者留守家族等援護法、未帰還者に関する特別措置法、戦傷病者特別援護法、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律、北朝鮮当局によって拉致された被害者等の支援に関する法律、戦傷病者戦没者遺族等援護法、引揚者給付金等支給法、戦没者等の妻に対する特別給付金支給法、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金支給法、戦傷病者等の妻に対する特別給付金支給法、戦没者の父母等に対する特別給付金支給法、

雇用均等・児童家庭に関する法は１６本あります。

児童福祉法、次世代育成支援対策推進法、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律、育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律、短時間労働者の雇用管理の改善等に関する法律、家内労働法、児童虐待の防止等に関する法律、母子及び寡婦福祉法、児童扶養手当法、児童扶養手当法による児童扶養手当の額等の改定の特例に関する法律、児童手当法、平成十六年度における児童扶養手当法による手当の額等の改定の特例に関する法律、こどもの国協会の解散及び事業の承継に関する法律、母子保健法、母体保護法

高齢・障害者雇用に関する法は２本あります。

高年齢者等の雇用の安定等に関する法律、障害者の雇用の促進等に関する法律

『学長のひとりごと』１１月９日　月曜日

▼かささぎのひとりごと

ちょいとちょいと。

「介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律」・・・
これ、ひどい名だとおもわない。一見わかりやすそうでちっともわからんよ。
まず、介護休業等、はわかります。それになんで育児がつくわけ。そういう専門用語があるのかな。
あ。もしや介護などで仕事を休まねばならなかったり、あかんぼが生まれたので育児休業もしなければならんかったり、ていう、べつべつの意味かな？そんならなんでさらに屋上屋をかさねて又、家族介護うんぬんのことばがでてくんだろ。ううむ法規つくる人たちの頭の中はさっぱりわからんなー。

これもみてくれ。

児童扶養手当法、児童扶養手当法による児童扶養手当の額等の改定の特例に関する法律、児童手当法、
じどうふようてあて。と、じどうてあて。との違いなら、かろうじてなんとなくわかる。
たぶん扶養手当は親にいく、たぶん児童手当は児童へいく、名義上は。
んで、そのあいだにあるの、こらなんじゃろ。
なんで、児童扶養手当法改定の特例に関する法律。とあっさりやらないのだろか。
・・・こんなにまどろっこしい名づけなのにはちゃんとした理由があるのでしょうね。
だけど、法律の世界っていうのは、かささぎあたまをかきむしりたくなってくるよ。

＜社会保障関係法規　１＞

日本の法令の数（2008年6月末日現在）は、憲法 1、法律 1791 、政令 1836、府省令 3238 、その他(勅令、閣令、太政官布告) 92です。

日本国憲法、国家行政組織法、行政機関の職員の定員に関する法律、行政不服審査法、行政事件訴訟法、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律など社会保障に特化していなくても社会保障関係者に強い影響を及ぼす法規がたくさんありますが、今回は、社会保障に特に関係深い法規を列挙してみます。

（組織、機構に関する法）１５本

厚生労働省設置法、独立行政法人国立健康・栄養研究所法、独立行政法人労働安全衛生総合研究所法、独立行政法人高齢・障害者雇用支援機構法、独立行政法人福祉医療機構法、独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法、独立行政法人労働政策研究・研修機構法、独立行政法人雇用・能力開発機構法、独立行政法人労働者健康福祉機構法、独立行政法人国立病院機構法、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法、年金積立金管理運用独立行政法人法、独立行政法人医薬基盤研究所法、独立行政法人年金・健康保険福祉施設整理機構法、高度専門医療に関する研究等を行う独立行政法人に関する法律

（地域的特別措置に関する法）５本

小笠原諸島の復帰に伴う法令の適用の暫定措置等に関する法律、沖縄の復帰に伴う特別措置に関する法律、沖縄振興開発特別措置法、沖縄振興開発金融公庫法、沖縄振興特別措置法

（勅令）１本

人口動態調査令

（条約）１４本

経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約、難民の地位に関する条約、難民の地位に関する議定書、子に対する扶養義務の準拠法に関する条約、がん原性物質及びがん原性因子による職業性障害の防止及び管理に関する条約、社会保障の最低基準に関する条約、世界保健機関憲章、千九百六十一年の麻薬に関する単一条約、向精神薬に関する条約、細菌兵器（生物兵器）及び毒素兵器の開発、生産及び貯蔵の禁止並びに廃棄に関する条約、化学兵器の開発、生産、貯蔵及び使用の禁止並びに廃棄に関する条約、社会保障に関する日本国とドイツ連邦共和国との間の協定、石綿の使用における安全に関する条約、職業上の安全及び健康を促進するための枠組みに関する条約

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

新政権下での国会論戦が始まりました。

閣僚が具体的な質問へ答弁します。

国会は「国権の最高機関」（日本国憲法第４１条）ですので、国会答弁には重みがあります。

そのため、一字一句を間違いなく記録する速記職員も配置されています。

答弁したことを、後になって、「あの答弁は間違いでした」とうやむやにすることは許されません。

答弁ひとつで市場が動いたり、企業が計画を変更したりします。

国会質疑で自殺者が出たこともありました。

答弁してしまったことは、国権の最高機関における閣僚の発言として永久に記録され、取り消しはできません。

国会答弁を官僚たちが徹夜で作成していたゆえんです。

長妻厚生労働大臣は、１１月２日の衆院予算委員会で、段階的に後期高齢者医療制度を廃止する方針を明らかにしました。

制度廃止はマニフェストに記載してあり、段階的廃止の方針も大臣記者会見等で旧聞ですが、国会答弁として記録されたことにより、正規の方針であることが確定しました。

国会答弁では、後期高齢者医療制度の問題点を改善するとして、たとえば次の事項が述べられています。

○７５歳以上の人を原則、「被保険者資格証明書」の交付対象としないこと

○自治体による健康診断の対象にすること

被保険者資格証明書というのは、特別な理由がないのに保険料を１年間以上滞納している人に対して保険者証の代わりに交付されるものです。

保険者証と違い、診察を受けたときには診療費の全額を病院窓口で支払い、後日、滞納している保険料を納めてから、保険支払い分の払い戻しを受けます。

健康保険は、病気とは縁が薄い時に保険料を納める社会保障の仕組みです。

保険料を納めようが納めまいが保険診療が受けられるのであれば、保険料を正直に納めている圧倒的多数の人が馬鹿を見てしまいます。

病気になった時だけ保険料を納める、という人が増えれば制度維持が困難なのですが、現実問題、滞納者であっても高額支払いを理由として必要な医療からシャットアウトさせるわけにはいきません。

被保険者資格証明書の交付は、そのような滞納者救済の苦肉の策として行われているものです。

「被保険者資格証明書」の交付対象としない、と答弁してしまった以上、大臣はこれに代わる名案を出さなければ、保険料滞納者が増えて、廃止するまでもなく制度が崩壊してしまいます。

「学長のひとりごと」１１月５日　木曜日

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保健医療経営大学学長

　橋爪　章

＜財的資源の動向　２＞

１人当たり社会保障給付費と１人当たり国民所得の推移は次の通りです。

　　　社会保障給付費／人  国民所得／人       

※（　）内は１９５５年を１００とした指数

        　　　　千円    　　　　　　　千円

1955          4.4(100)              78.2(100)

1965         16.2(368)             273.2(349)

1975        105.1(2389)          1,108.7(1418)

1985        294.8(6700)          2,153.9(2754)

1995        515.4(11714)         2,939.8(3759)

2005        687.0(15614)         2,863.6(3662)

2007        715.6(16264)         2,933.1(3751)

高度経済成長期には社会保障給付費と国民所得は平行していましたが、その後、国民所得が伸び悩んでも社会保障給付費は伸び続けました。

社会保障給付費の内訳の推移は次の通りです。

　　　計　　　　　医療　　　　年金        福祉他

　　億円　　　億円（％）　　億円（％）　　億円（％）

1965 16,037   9,137(57.0)   3,508(21.9)  3,392(21.2)

1975 117,693 57,132(48.5) 38,831(33.0)　21,730(18.5)

1985 356,798 142,830(40.0)168,923(47.3) 45,044(12.6)

1995 647,243 240,520(37.2)334,986(51.8) 71,738(11.1)

2005 877,827 281,094(32.0)462,930(52.7)133,803(15.2)

2007 914,305 289,462(31.7)482,735(52.8)142,107(15.5)

かつては医療が大きい割合を占めていましたが、現在は年金が過半を占めています。

社会保障給付費の対国民所得比（％）の推移は次の通りです。

        計 　　医療 　年金  　福祉他　　所得(億円）

1965   5.98   3.41   1.31   1.26       268,270

1975   9.49   4.61   3.13   1.75     1,239,907

1985  13.69   5.48   6.48   1.73     2,605,599

1995  17.54   6.52   9.08   1.94     3,689,367

2005  23.99   7.68  12.65   3.66     3,658,783

2007  24.40   7.72  12.88   3.79     3,747,682

年金の対国民所得比が大きく伸びています。

高齢者関係給付費が社会保障給付費に占める割合は、１９７５年は３３％でしたが、１９８５年には５３％、１９９５年には６３％となり、２００５年には７０％を占めています。

「学長のひとりごと」１１月３日火曜日

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保健医療経営大学学長

　橋爪　章

＜財的資源の動向　１＞

先々週、国立社会保障・人口問題研究所は平成１９年度社会保障給付費を発表しました。

http://www.ipss.go.jp/ss-cost/j/kyuhuhi-h19/kyuuhu_h19.asp

社会保障給付費とはＩＬＯ（国際労働機関）が定めた基準に基づき、社会保障や社会福祉等の社会保障制度を通じて、１年間に国民に給付される金銭またはサービスの合計額です。

平成１９年度の社会保障給付費は９１兆４３０５億円でした。

対前年度増加額は２兆３２０７億円（伸び率２．６％）でした。

国民１人当たりの社会保障給付費は７１万５６００円です。

社会保障給付費の対国民所得比は２４．４％でした。

内訳は次の通りです。

年金：４８兆２７３５億円（５２．８％）

医療：２８兆９４６２億円（３１．７％）

福祉その他：１４兆２１０７億円（１５．５％）

対前年度伸び率が大きいのは「福祉その他」（３．９％）です。

介護対策の伸び（５．２％）が大きいためです。

「医療」の伸び率は３．０％でした。

「年金」の伸び率は２．０％でした。

高齢者関係給付費（年金保険給付費、老人医療給付費、老人福祉サービス給付費、高年齢雇用継続給付費の合計）は６３兆５６５４億円で、社会保障給付費の６９．５％を占めています。

社会保障財源は、管理費など給付費以外の支出財源も含め、１００兆４２８９億円でした。

財源の５６．６％は「保険料」で５６兆８７４０億円です。

「学長のひとりごと」１１月２日　月曜日

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保健医療経営大学学長

　橋爪　章

本日、仙台で日本医療経営学会が開催されます。

http://www.policy.med.tohoku.ac.jp/JAHA2009/

保健医療経営大学からは、私が「地方都市経済における医療費の意義について」と題した発表を行います。

医療費として流通する資金の地方都市経済へ与えるインパクトについて考察しました。

Ｆ県南部の地方都市（Ｍ市）について、市民に使われる医療費の総額を、国民医療費統計と人口統計により推計しました。

Ｍ市民（人口４万２千人）には年間１５７億円の医療費が使われていると推計しました。

Ｍ市の決算（平成１９年度）では、国民健康保険事業特別会計のうち保険給付費が３９億円、老人保健事業特別会計のうち医療諸費が６０億円、一般会計からの公費負担医療費が７億円支出されていますので、医療機関へ支払われた１５７億円のうち１０６億円（約３分の２）は市の会計を経由して支払われたことになります。

１０６億円の財源構成は、市税１１億円（うち一般会計から特別会計への操出金が９億円）、国民健康保険料１３億円、県税９億円、国税４２億円、支払基金交付金３１億円でした。

労働力人口に比して高齢者人口が多い地方都市においては、外部（国庫等）からの歳入が厚く、市民が保険料や税金として拠出した総額よりも多い資金が還流します。

医療機関への支出は、ほとんどストックされずに職員給与や業者への支払いに充当されていますので、医療費の市外流出を留めれば、地域経済刺激効果が期待されます。

重症化抑止可能疾患を市内医療機関でコントロールすることで、医療費を適正化し、かつ、医療費の市内還流で地方都市経済を活性化することができます。

「学長のひとりごと」１０月３１日土曜日

▼かささぎの独り言

八女もそうですが、高齢化率が高い地方都市だと市民が保険料や税金で支払うお金より、国庫や支払基金交付金（って何？よくわからんが）などの外部に支払ってもらうお金がずっと多いと書かれています。率にしますと、えーとぴかぴかに自前のお金３：外部のお金７くらい（かささぎ頭で計算したら）ですか？そんなに依存している？うちら、なんも知らなかった。

「医療機関への支出は、ほとんどストックされずに職員給与や業者への支払いに充当されますので、医療費の市外流出をとどめれば地域経済刺激効果が期待されます」・・・この文章の意味わかりますか。かささぎはさっぱりわからん。ちょっと考えてみよか。
まず、医療機関への支出とは、わたしたちが支払った病院などの医療機関へのお金のことでありましょうか。それとも一旦おさめた税金や保険料などがレセプト請求でおりてくる医療費の支出のことかな。え、どっちもですか。いずれにしろ、それは毎月の職員給与や薬問屋さんに支払う薬代や医療機器リース代とか検査代など業者支払いに右から左へ回されます。・・・ってことなのでしょうね。

つぎの文章、
「医療費の市外流出をとどめれば、地域経済刺激効果が期待される。」

重症になったら、市外の大きな病院や有名な病院へ行くということ。
それはつまり、よそさまのお財布を膨らませることにはなっても、わが町のお財布をあたためることにはならない。だから、「重症化抑止可能疾患を市内の医療機関でコントロールすることで医療費を適正化し、かつ、医療費の市内還流で地方都市経済を活性化することができる」と、これもむずかしい話よね。
よその町の病院にかからんでもいいように、重症化を予防できるような効率的な体制を整えれば、無駄なお金もいらないし、よそさまのお金も回してもらわなくてもよくなってくる。ってことでしょうか。
さくらさんのお住まいの杉並区では高齢者による高齢者のための健康促進運動（の一環としての各種サークル活動）がさかんだとさくらブログで読みました。
こういう地道なことが医療費削減に結びついていくのですね。

総選挙の翌日から、政権交代の医療への影響について自分なりの解釈を加えながら動向をレポートしてきました。

まる２か月になりますが、この情報発信に関心を寄せていただいた方より講演依頼がありました。

本日の午後、東京で「政権交代と医療の行方」について講演します。

実は、講演依頼を受諾した時点（９月中旬）では、いくらなんでも１０月末には、医療関係予算や診療報酬の行方について、それほど的外れではない予測ができるくらいの進展があるだろうと高をくくっておりました。

しかし、医療に関する政策決断は、ほとんどすべて先送りされてしまい、この２か月の進展はゼロと言ってもいいくらいです。

次期診療報酬改定に関する中医協の開催も遅れに遅れていますので、どちらかといえばマイナスの進展かもしれません。

改定率が確定しないと、各論を詰めることができませんが、そもそも改定率を決定する意思決定がどこで行われるかについてもぼやけてきています。

診療報酬をプラス改定するための財源も見通しが立っていません。

改定率が影響する来年度予算項目については「事項要求」ばかりです。

「学長のひとりごと」１０月３０日金曜日

これまでの「政権交代と医療」をぜんぶ読む：http://www.healthcare-m.ac.jp/app/gm/archives/category/%e6%94%bf%e6%a8%a9%e4%ba%a4%e4%bb%a3%e3%81%a8%e5%8c%bb%e7%99%82

▼かささぎの独り言

おおっと、じゃあ、竹橋乙四郎も東京へいってるんだ。
橋爪章学長の語る「政権交代と医療」、かささぎの旗もついていって話を聞きたい、そしてレポートしたいのですがそうもいかない、背後霊に徹します。
がんばってください。みんなで応援しています。
医療行政のプロの視点からの政治批判が何一つマスコミに出てこないことを憂えていました。でも、橋爪学長への講演依頼は、きちんと問題を見据えている方々がおられることの証左であります。

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

本日、ＪＩＣＡの国際集団研修「病院経営・財務管理」コースで、リーダーシップと管理に関する講義をします。

１１か国からの医師や病院管理者が対象です。

リーダーシップは、個（リーダー）と集団との関係で単純化できるものではありません。

個（リーダー）と個（メンバー）との二者間の関係が、集団構成員の数だけ重なってできる集団統率のスキルです。

リーダーシップは自認するものではなく、メンバーが認知するものです。

メンバーによって、リーダーシップが認められたり認められなかったりします。

個と個との関係次第です。

メンバー全員から孤立した人にはリーダーシップは発揮できません。

管理者室から命令を下すだけの人にはリーダーシップは発揮できません。

リーダーシップとは、周囲を巻き込むスキルです。

自分たちだけでは解決できないことを、解決できる（権限のある、技術のある）人を動かして、解決するスキルです。

人とのコミュニケーションがうまくゆくか否かがポイントです。

自分自身は、次の４つの部分に分解できます。

①     パブリックな部分：自分がよく知っていて、他人にも知られている自分

②     プライベートな部分：自分はよく知っているが、他人には隠している自分

③     ブラインドな部分：他人には知られているが、自分は気付かない自分

④     アンノウンな部分：他人にも自分にもわからない自分

この中で、自分と他人とのコミュニケーションが成立するのは①のみです。

自分が何を目指し、何をしようとしているかを表明し、明示することによって、プライベートな部分が縮小し、パブリックな部分が拡大します。

自分の行動がどう受け止められているかをフィードバックしてもらうことで、ブラインドの部分が縮小します。

リーダーシップのポイントは「自己表明」と「フィードバック」です。

リーダーとメンバーが（明示された）目的を共有し、状況把握、判断、企画、実践、評価のいかなる側面においても情報や意識を共有することでリーダーシップが醸成されます。

「学長のひとりごと」１０月２９日木曜日

▼連句的リンク
連句仲間のふうちげのひとり、函館の杉浦先生のブログhttp://geocities.yahoo.co.jp/gl/kiyoshi0302/view/20091026/1256560224

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

民主党政策集の医療分野の最後の項目です。

長期療養病床計画について言及があります。

○日本の将来推計人口と患者調査の入院受療率から、２０２５年の推計長期療養患者は５４万人

○５４万人の７割の３８万人の病床が必要であり、残る１７万人については、在宅あるいは「終の棲家」としての施設としての拡充を図るべき

○３８万床は２００６年の療養病床数に一致

○現在の療養病床は居住施設への転換を図りつつ、急性期病床から亜急性期病床へ、亜急性期病床から療養病床への転換を図りながら、総枠としての療養病床３８万床を維持

○食事、居住も医療の一環として捉え、基本の食事・居住費を含んだ包括払いとし、プラスアルファの部分を選定療養とする

○終生、医療・介護を必要とする患者さんにとっては、個室形態が望ましい

旧政権によって２００６年に成立した医療制度改革関連法により、療養病床を大幅に削減して介護施設に転換させていく方針が示されました。

入院している人の半分は治療の必要が薄いとし、３８万床のうち介護型療養病床（１３万床）を２０１１年度末までに全廃し、医療型療養病床を４割減らして１５万床にする方針でした。

入院患者を医療の必要度に応じて３つの区分に分け、医療の必要度が低いと判定された「医療区分1」の入院患者を多く抱える施設では病院経営が苦しくなる診療報酬となりました。

その後、高齢者人口の伸びへの対応と、早期のリハビリテーションを重視する観点から医療型療養病床の削減方針は緩和されたものの、医療区分１の入院病床の淘汰による大幅な病床削減は避けられない流れとなっていました。

民主党政策集では、長期療養病床として３８万病床を維持するという方針転換になります。

ただし、病床転換により、（亜）急性期病床は削減されます。

また、医療区分が低い人の社会的受入れ体制の充実により、長期療養病床入院患者の医療区分は相対的に高くなります。

急性期病床を削減したほうが長期療養病床を削減するより医療費削減効果は格段に大きいのですが、病院経営が急性期病床の高収益性に依存して維持されている現状から、現実には容易なことではありません。

「学長のひとりごと」１０月２８日水曜日

コメント

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

昨夕、午後５時１５分から１０分余り、ドリームスＦＭに出演しました。

収録は、久留米市六角堂広場のサテライトスタジオ。

パーソナリティーのダニー・ババさんの「馬場１００選」コーナーで、本日の「食の祭典」と「大学祭」のＰＲをしました。

（筑後スローフードフェスタ２００９について）

スローフードとは、生産者の心が見える食材です。

筑後の活力を支えているのは第一次産業です。

筑後地域１６市町村で多彩なイベントが行われています。

（みやま市での２５日のイベントについて）

４０種類のスローフードが食べ放題の「みやまてんこ盛りバイキング」や「みやま田舎んもん市場」が待っています。

スローフードの食材は加工されると別の姿になります。

「食の祭典」では、加工する人の心も見える、こんにゃくづくり体験、まんじゅうづくり体験、うどん打ち体験、ジャムづくり体験、味噌づくり体験などの体験コーナーが盛りだくさんです。

（他の企画について）

ありあけ新世高校生がソーラークッカー（太陽熱調理）の実演をします。

誠修高校生がハンドマッサージによる癒しを演出します。

一日限りのフィットネスクラブもオープンします。

結城登美雄氏の「地域で支え合う食と農」の講演会があります。

保健医療経営大学の大学祭が同時開催です。

音楽サークルのライブがあります。

茶道部による「大学茶屋」もあります。

（コーナーのまとめとして、ダニー・ババさんが一句、川柳「馬場百選柳」を披露）

五七五といえば「連句興行」もあります。

楽しいことばかりですので、皆さん、遊びに来てください。

「学長のひとりごと」１０月２５日日曜日

かささぎコメント：

きのう仕事がおわって連句会場準備に山下整子と大学へ行く。
前庭（グランドが広すぎて分からんが校舎の北側のあそこのあの部分は多分前庭だよね）では既にみやま食の祭典関係の人たちがテント設営をなさっていました。
連句会場、中講義室３を使わせて貰えます、嬉しいです。

３人用の机がたくさん並んでいる広い教室で、まんなかに机をぴったり寄せて細長い座を作りました。円形にとやってみたところが距離ができてしまうので、必然的にそうなりました。

学長は朝から医師として一仕事して帰ってみえたばかりだったのですが、机を動かすのを手伝ってくださいました。ありがとう。ってか連衆だからな。当然よ当然。
黒板に歌仙３６句の額縁を書いて、セイコさんが能筆家の知人さまにしたためてもらった「連句会場はこちらです」の墨書の道案内ポスター（じょうず！）を張る柱を決めて、帰りました。
その間、３０分。
乙四郎学長は大会委員長だそうで、とても忙しそうでした。
帰り際、今から久留米に行かんといかん。と慌てて出て行きましたが、それはこの番組への出演のためだったのですね。

ちゃんと連句のことも織り込んでくれてありがとう。
ここ保健医療経営大学での連句興行も三回目となりますが、すべては学長であり理事長でもある竹橋乙四郎の友情とちょっとばかしの侠気のおかげです。
連衆一同深い感謝をささげます。産休縁燐寸。
今日の大会がつつがなく執り行われ、渾身の一巻が巻けますように。

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

保健医療経営大学が本学キャンパスで初めての大学祭を実施します。

（昨年は聖マリア学院大学の「マリア祭」に相乗りさせていただきました。）

第１回みやま「食の祭典」も同時開催です。

（「食の祭典」は、福岡県が進める「筑後スローフードフェスタ・地域イベント」のひとつです。）

「みやまてんこ盛りバイキング」「みやま田舎んもん市場」「こんにゃくづくり体験」「まんじゅうづくり体験」「うどん打ち体験」「ジャムづくり体験」「味噌づくり体験」「瀬高たかなプレート」など、多彩なこだわりのある「食」が本学に集まります。

「みかん狩り体験」バスも本学から出発します。

特別講演は結城登美雄先生（演題は「地域で支え合う食と農」）。

１日限りのフィットネスクラブ（“Ｍフィット“）もオープンします。

近隣高校の協力によるハンドマッサージコーナーやソーラークッカー（太陽熱調理）の実演などもあります。

音楽サークルのライブもあります。

「大学茶屋」（茶道部）の隣室では「連句興行」や「絵手紙体験」イベントが開催されます。

次の日曜日、１０月２５日の朝９時から始まります。

駐車場は完備していますので、遠来の方々も、是非おいでください。

（みやま柳川ＩＣから１０分です）

「学長のひとりごと」10月22日木曜日

大学への道順は大学のホームページ↓をご覧下さい。
http://www.healthcare-m.ac.jp/equipment/access.html

イベント案内：

http://www.healthcare-m.ac.jp/campus/event/event-091025.html

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

民主党政策集による心身医療の提供体制の整備についての記載です。

○不登校、引きこもり、摂食障害等、心の悩みや問題を抱える青少年に対する診療体制を整備

○乳幼児健診への専門スタッフの参加等を検討

○本人だけでなく一緒に悩んでいる家族に対しても支援

○カウンセリングの再評価を行い、カウンセラーの資格、診療報酬のあり方を見直し、薬剤治療を中心としなくとも適切な治療ができるようにする

専門的医療の提供体制整備が難しいのは、その領域の専門家を核として整備しなければならないのに、専門家が十分な数、存在していないところにあります。

数少ない青少年の心身医療の専門家は、既に青少年に対する心身医療に忙殺されています。

数少ない乳幼児の心身医療の専門家も、既に健診システムに組み込まれて引っぱりだこです。

心身医療のカウンセラーについても、薬剤治療に頼らずにカウンセリングで問題解決できるような資質の人材は限られています。

心身医療、カウンセリングは１人あたりに要する診療時間が長いので収益性が低く、診療報酬のあり方の見直しがなければ人材が増えないのかもしれませんが、この領域の専門性は長い経験によって培われるものなので、短期間で専門家を増やして体制整備することは困難です。

「学長のひとりごと」10月21日水曜日

コメント

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

＜保健医療分野：物的資源の動向＞

疾病構造の変化、高齢化の進展に応じ、医療提供機能も変化します。

国民皆保険の実現当時は感染症（結核）対応の医療提供体制が主流でしたが、現在は生活習慣病（がん、心臓病、脳血管疾患）対応の医療提供体制へと変化してきました。

昭和２５年は死因の第一位は結核（１３．５％）でした。

現在は死因の６０％を生活習慣病が占めています。

高齢化の進展により、急性期医療提供体制から慢性期の療養（医療と介護のケアミックス）提供体制へと変化しました。

平均在院日数も、疾病、年齢によって異なり、病床数需要も変化してきています。

　　　　　　　　（平均在院日数）

　　　０～１４歳　１０日以内

　　１５～３４歳　１５日前後

　　３５～６４歳　１か月前後

　　６５歳以上　　２か月前後

病院数、病床数は昭和の年代は増加の一途でしたが、平成に入って減少傾向に転じています。

医療法による「病床規制」の効果です。

小規模の病院が陶太され、病院の大規模化が進んでいます。

現在の病院数は９千弱です。

診療所は、一貫して増加しています。

現在の診療所数は約１０万です。

薬局数も増加しており、約５万です。

医薬分業が国策として推進されてきており、平成１５年以降は分業率（外来患者の院外処方箋発行割合）が５０％を超えています。

「学長のひとりごと」10月19日月曜日
　社会保障制度概論のカテゴリーの文章から引用。

コメント

医薬分業か。
かささぎが就職したころ始まったばかりでしたよ。昭和50年代初め。
はっきり記憶していますのはなぜかといいますと、職のお世話をしてくださった人が国保の人で、その人がおっしゃっていたからです。
これからはどこの医院も医薬分業になるよ、患者は医師の書いた院外処方箋をもっていき、独立した薬局で処方してもらうようになる。と。
だけど、患者の身にたてば、これまで通り院内処方してもらったほうが、お金も安くて済むし身動きするのも一箇所ですむわけですから、有難かったように思ったものです。
学長のこの文章をよんで、まだ日本の半分はそのような院内処方の医院が残っているとわかり、なぜか安堵しました。こないだハローワークで転職先を探したとき面接試験をうけた医院も、おじいちゃん先生がやっている小さな医院で、そこは院内処方みたいでした。その上、パソコンではなく手書きオンリーでした。

じつは私はいまだによくわかりません。医薬分業の意味。
患者の身にたてばよ、お金少しですむほうがいいじゃない。
あちこち処方箋もって移動したくないじゃない。
とくに病気のときは。でしょう？(kasasagi)

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

診療報酬改定のあり方についての政府方針が発表されました。

来年度からです。

新方式は厚生労働大臣直属の検討チームが改定の基本方針や改定率の原案を作成して閣議決定するトップダウン方式です。

外部有識者を中心にした検討チームが、診療報酬の重点配分などの基本方針と、診療報酬総額の改定率などの大枠を策定し、これを厚生労働大臣が内閣に諮り、閣議決定する仕組みです。

これまでは、社会保障審議会（厚労相の諮問機関、社保審）の医療部会と医療保険部会が診療報酬改定の基本方針を決め、中央社会保険医療協議会（厚労相の諮問機関、中医協）が具体的な診療報酬を決めてゆく仕組みでした。

新方式では、中医協や社保審の両部会は、改定の細部を詰めるだけの役割となります。

総額の改定率に応じて責任を持って政府予算を配分していただかなければなりませんので、あらかじめ閣議決定を求める仕組みには意義があるかもしれません。

しかし、予算編成段階で政府予算案が膨らみすぎた場合には、内閣としては支出増に繋がる改定率アップの閣議決定はできかねるかもしれません。

厚生労働省は、こども手当が満額支給となる再来年度以降には、予算をさらに３兆円圧縮しなければなりません。

（財務大臣の意向にも左右される）閣議決定では、大幅なマイナス改定が決められてしまうおそれもあります。

「学長のひとりごと」10月18日日曜日

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

各省庁からの概算要求が出揃いましたが、要求総額は９５兆円を超えたようです。

対し、税収は４０兆円を下回る見込みだそうです。

政権公約に明記されていた医療関係の予算は概算要求に盛り込まれず「事項要求」とされていますが、収支バランスを考えると、予算の上積みは困難でしょう。

藤井財務大臣は「概算要求で金額を定めない事項要求について断固査定する。ほとんど（実現）できないだろう」と述べています。

政権交代により、税金の大幅な投入で医療財源が拡大することを期待した人は多いかと思います。

マニフェストでは『コンクリートから人へ』のキャッチフレーズが印象的でした。

しかしコンクリートに象徴される公共事業の予算規模は７兆円です。

この一部を削って社会保障や医療に振り向けたところで、社会保障の予算規模（２５兆円）には遠く及びません。

マニフェストでは、４年間での公共事業削減目標は１．３兆円にしかすぎません。

１年あたり３～４千億円の一部を振り向けても、総医療費３４兆円を拡大するには焼け石に水でしょう。

税収は、本年度予算（歳入）では、所得税が１５．６兆円、法人税が１０．５兆円、消費税が１０．１兆円、その他の税が９．９兆円の見込みでしたが、これらが大きく落ち込んでいます。

公共事業の削減幅より、税収の増減幅のほうが大きいのです。

財源確保の正攻法は、景気を刺激して税収を増やすことでしょう。

景気が良くなれば、保険料も増加します。

「学長のひとりごと」10月17日土曜日

保健医療経営大学学長

　橋爪　章

１５日、各省庁は来年度予算の概算要求を再提出しました。

厚生労働省は本年度当初予算（２５兆２千億円）より３兆７千億円増の２８兆９千億円の要求でした。

増額分から、子ども手当（２兆２５５４億円）、年金記録照合（１７７９億円）、雇用保険見直し（２６８１億円）の予算を減ずると社会保障費の自然増分を賄うのがやっとで、政権公約に書かれた医療関係対策に必要な予算のほとんどは「先送り」されています。

「先送り」というのは、要求には盛り込まれていないが年末の政府予算案の確定までには査定増を目指して折衝する、という意味ですが、各省庁の概算要求の総計が９０兆円を超えている状況での年末に向けての作業は更なる予算規模の圧縮ですので、査定増は望み薄です。

医療政策に関しては（多大な予算を要する）政権公約は実現されないと予想されます。

診療報酬の増額も保険への国費投入策も「先送り」です。

医療については、補正予算での「地域医療再生臨時特例交付金」（７５０億円）も財源確保のために執行停止されましたので、厳しい状態が続きます。

１５日夜、鳩山首相はマニフェストに盛り込んだ政策について、赤字国債を増発しても実行することに世論の反対が強いと判断した場合は、一部の実施を断念することもあり得るとの考えを示しました。

「学長のひとりごと」10月16日金曜日

かささぎコメント

そこまでして「こども手当」支給をやる意味を知りたい。
出生率がそんなことであがるとは思えません。

こどもがたくさんいる夫婦はお金がほしくてたくさん持ったわけではない。なのにそういう政策を採れば、にんげんの尊厳が著しく損なわれる。またこどもがほしくてもいない夫婦はどうおもうでしょうか。
こういう「いのちのおてあて金」感覚は人の尊厳を見下したいやらしい政策だ。なんでもお金で済ませる風潮を加速させるからです。

こども手当ってなに：かささぎのおもうイメージ

ざりがにおっちゃんちには四人の子がいるので、合計十万四千円のお手当。
やごおっちゃんちには三人の子、計七万八千円のおてあて。
かなぶんおばしゃんちには二人の子、五万二千円の手当。
でもしぶちゃくんちにはこどもがいないので、一円の手当もでない。

ここで問題はざりがにとやごとかなぶんとしぶちゃは兄弟ってこと。
しぶちゃくんはいつもいつもお兄さんたちに子が生まれるたび、お祝いをしてあげました。いつもいつもささげるばかりです。税金だっていろんな種類のぜいきんをたくさん払っています。それなのにこの差はなんでありましょう。しぶちゃくんはしぶいお茶をのんではさけびたいおもいです。

医療経営大学学長

　橋爪　章

民主党政策集による難治性疾患対策です。

○難病患者・家族の切実な声が施策に反映されるよう、難病対策委員会の定例開催等といった環境整備を着実にすすめる

○新規指定や対象年齢拡大を望む様々な疾患の患者が必要な医療が受けられるよう、現行の難病対策及び希少疾病の新薬開発や保険適用の仕組みを抜本的に改革

○難病に関する調査研究及び医療費の自己負担の軽減を柱とする新たな法制度を整備

○白血病等、長期継続治療を要する患者の自己負担軽減

現行の難病対策のうち医療費の助成制度（特定疾患治療研究事業）は、保険診療の自己負担分の一部を国と都道府県が公費負担として助成しています。

昭和４７年からの制度で、制度としては安定運営されていますが、対象疾患は４５疾患のみです。

対象疾患に指定されるか否かで医療費負担が大きく異なりますので、対象疾患拡大の「切実な声」があります。

どんな病気であっても、長引く病気、治らない病気は、当事者にとっては「難病」です。

しかし、旧政権では長期療養疾患をすべて公費負担医療にする考えはなく、公費負担の対象となる「特定疾患」を次のように定義しています。

「原因不明、治療方法未確立であり、かつ後遺症を残すおそれが少なくない疾病」として調査研究を進めている疾患のうち、診断基準が一応確立し、かつ難治度、重症度が高く患者数が比較的少ないため、公費負担の方法をとらないと原因の究明、治療方法の開発等に困難をきたすおそれのある疾患

難治度、重症度が高くても、患者数が多かったり、原因・治療法が解明されている疾患は特定疾患には指定されません。

より多くの難治性疾患を対象とするには、制度を抜本的に改革する必要がありますが、難治性疾患治療には高額医療費が集中していますので、相当の予算を必要とします。

「学長のひとりごと」10月15日木曜日

コメント

民主党政策集では、過去に政府あるいは企業が引き起こした健康被害の救済についての言及があります。

●アスベスト健康対策

石綿被害者救済法による救済レベルを、労災保険給付と同レベルに引き上げ

悪性中皮腫の全数調査を行い、中皮腫登録制度を発展

石綿肺などアスベスト関連疾患を救済制度の対象疾患に追加

家族や周辺住民への影響については、無料健診など健康管理体制を確立

業務災害については、時効期間が過ぎても請求できるようにする

健康管理手帳制度を改善

●カネミ油症被害者対策

ダイオキシン類による健康被害の全体像を国の責任で把握

医療の自己負担分の支援や健康管理手当、特別遺族給付金の支給等

●肝炎総合対策

肝炎医療費助成法（肝炎患者支援法）を制定し、総合的な肝炎対策を実施

抗ウイルス剤治療の自己負担額の上限を月額１万円に

肝炎対策の調査研究を促進し、予防体制を確立

治療のために休業・休職する患者の生活の安定

感染症に関する正しい知識の教育、広報を拡充し、差別や偏見をなくす

政府による認定のあり方がしばしば問題とされている原爆症や水俣病の救済についての言及はありません。

「学長のひとりごと」10月14日水曜日

１０月７日に予定されていた中央社会保険医療協議会（中医協）が中止になりました。

１０月１日に任期切れを迎えた委員の改選人事案も決まっていません。

中医協は次回（来年４月予定）の診療報酬改定の大方針を決定する場です。

年明けには細かい詰めの作業に入りますので、１０月、１１月のうちに論点を整理しておく必要があります。

この時期の開催中止の影響は大きく、次回改定は、慎重な合意形成過程を省いた、政治的意向を色濃く反映するものになる可能性があります。

病院と診療所との医療費配分が見直されそうです。

病院勤務医の労働条件の改善のためです。

診療所の医師のほうが勤務医よりも経済的に恵まれているので診療所の配分を削って病院に回そう、というものです。

診療所の代弁者としての性格が強い日本医師会の代表委員が改選で外されてしまえば、この流れが決定的になるでしょう。

このほか、新薬の開発資金の確保のために新薬の価格を一定期間引き下げない「薬価維持特例制度」も、医療費の配分が病院、診療所から製薬業界に大きくシフトすることから日本医師会が導入に反対していました。

日本医師会の代表委員が外れれば、この制度も導入されるかもしれません。

我が国の医療が欧米諸国と比して低コストで維持できてきた要因のひとつに、医療需要の多くを診療所が吸収してきたことがあります。

同じ病気でも、重装備の病院を受診するほうが、軽装備の診療所を受診するよりもコスト高となります。

医療の効率化推進の決め手は、病院と診療所との役割分担です。

大局的には、病気が軽いうちは診療所を受診し、また病状が安定すれば診療所のかかりつけ医がフォローする、といった体制を指向した制度設計をしなければなりません。

診療所の機能を軽視して、診療報酬を病院や製薬業界へとシフトすれば、将来的には相当の医療費増加が避けられないことを覚悟しなければなりません。

長妻厚生労働大臣は１０日、かかりつけ医への診療料の定額払い方式（７５歳以上が対象）の診療報酬を廃止する方針を固めたそうです。

後期高齢者医療制度で導入された定額払い方式で、患者負担を少なくすることで病院と在宅治療の連携を狙いとしたものでした。

廃止になれば出来高払いとなり、これも医療費の増大を招きます。

「学長のひとりごと」10月13日火曜日

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