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2016年6月24日 (金)

「診断群分類区分の適用の考え方」に関する疑義

平成28年度診療報酬改定(146)

 

  橋爪章

「診断群分類区分の適用の考え方」に関する疑義です。
◯ 「医療資源を最も投入した傷病」はどのように選択するのか。
→ 「医療資源を最も投入した傷病」は、入院期間において治療の対象となった傷病の中から主治医がICD10コードにより選択する。
◯ 「一連」の入院において独立した複数の疾病に対して治療が行われた場合にも、「医療資源を最も投入した傷病」は一つに限るのか。
→ そのとおり。
◯ 「医療資源を最も投入した傷病」については、DPC算定病床以外の医療資源投入量も含めて考えるのか。
→ 含めない。DPC算定病床に入院していた期間において、「医療資源を最も投入した傷病」を決定する。
◯ 合併症に対する治療に医療資源を最も投入した場合に、合併症を「医療資源を最も投入した傷病」として診断群分類区分を決定するのか。
→ そのとおり。
◯ 「医療資源を最も投入した傷病」と手術内容が関連しないこともあり得るか。
→ あり得る。
◯ 抜釘目的のみで入院したが、「医療資源を最も投入した傷病」は「○○骨折」でよいか。
→ 「○○骨折」でよい。
◯ 「医療資源を最も投入した傷病」を決定するにあたり、医療資源に退院時処方に係る薬剤料を含めることができるか。
→ 含めることはできない。
◯ 「疑い病名」により、診断群分類区分を決定してよいのか。
→ 原則として入院期間中に診断を確定し、確定した病名で診断群分類区分を決定すること。ただし、検査入院等で入院中に確定診断がつかなかった場合においては、「疑い病名」により診断群分類区分を決定することができる。
◯ 手術を実施する予定で入院したもののその手術が実施されていない時点における診療報酬の請求であっても、入院診療計画等を勘案して「手術あり」の診断群分類区分により算定をしてよいか。
→ 入院診療計画等に手術を実施することが記載されており、かつ、患者等への説明が行われている場合には「手術あり」の診断群分類区分により算定する。
◯ 同一手術野又は同一病巣につき、2以上の手術を同時に行った場合の費用の算定は、原則として、主たる手術の所定点数のみ算定することとされているが、算定しなかった手術が診断群分類区分の定義テーブルの項目に含まれている場合、当該手術に係る分岐を選択することができるのか。
→ 選択することができる。
◯ 「K678 体外衝撃波胆石破砕術(一連につき)」のように一連の治療につき1回しか算定できない手術について、算定できない2回目以降の手術に係る入院についても「手術あり」で算定することができるのか。
→ 「手術あり」で算定することができる。(2回目の入院で「K678 体外衝撃波胆石破砕術」を再び行った場合、手術料は算定することができないが、診療行為として行われているため、「手術あり」として取り扱う。)ただし、その区分番号、名称及び実施日を診療報酬明細書の「診療関連情報」欄に記載する必要がある。
◯ 診断群分類区分を決定するにあたり、医科点数表第10部「手術」に定める輸血のみを実施した場合は「手術あり」「手術なし」のいずれを選択することとなるのか。
→ 「手術あり」を選択する。ただし、「K920-2 輸血管理料」のみを算定した場合は「手術なし」を選択する。
◯ 手術の有無による分岐の決定において、「K920-2輸血管理料」のみを算定し他の手術がない場合は「手術なし」となるのか。
→ そのとおり。
◯ 他院において手術の実施後に自院に転院した患者については、自院において手術が実施されなかった場合は「手術なし」の診断群分類区分に該当するのか。
→ そのとおり。
◯ 入院日Ⅲを超えた後に手術を行った場合も、診断群分類区分は「手術あり」として選択すべきか。
→ そのとおり。
◯ 手術の区分番号「K○○○」において、「●●術は区分番号「K△△△の▲▲術に準じて算定する」と記載されている場合、診断群分類区分を決定する際は「準用元の手術で判断すること」となっているが、これは区分番号「K○○○」で判断するということか。
→ そのとおり。
◯ 「D291-2 小児食物アレルギー負荷検査」を9歳以上の患者に対して行った場合、食物アレルギー(診断群分類080270)の「手術・処置等1」は「あり」を選択するのか。
→ 「なし」を選択する。
◯ DPC留意事項通知の「用語等」に示されている「神経ブロック」について、例えば「L100  神経ブロック(局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用)神経根ブロック」には、他に医科点数表に示されている「トータルスパイナルブロック」や「三叉神経半月神経節ブロック」は含まれないのか。
→ 含まれない。「L100  神経ブロック腰部硬膜外ブロック」「L100  神経ブロック仙骨部硬膜外ブロック」についても同様に明示された手技に限る。

◯ 手術に伴った人工呼吸は医科点数表では「手術当日に、手術(自己血貯血を除く)の費用及び注射の手技料は、術前、術後にかかわらず算定できない。」とされているが、DPCについても同様の取扱いか。

→ 手術当日に手術に関連して行う人工呼吸については、術前・術後にかかわらず「人工呼吸なし」の診断群分類区分を選択する。
◯ 「医療資源を最も投入した傷病」が胃の悪性腫瘍(060020)に該当するICD10コードであり、一入院中に化学療法と放射線療法の両方を行った場合の「手術・処置等2」は「2(放射線療法)あり」を選択することとなるのか。
→ そのとおり。「放射線治療あり」については特に明記されていない場合、化学療法を併用した患者も含まれるため注意されたい。
◯ 化学療法の「レジメン別分岐」は、分岐の対象となっている抗がん剤に加えて、他の抗がん剤を併用しても選択することができるのか。
→ 選択することができる。
◯ 診断群分類区分の決定にあたり、手術中に行った化学療法のみをもって「化学療法あり」を選択することができるか。
→ 選択することはできない。「化学療法」には手術中の使用、外来・退院時での処方は含まれていない。
◯ 活性NK細胞療法は、化学療法に含まれるか。
→ 化学療法に含まれない。
◯ 化学療法の定義として「悪性腫瘍に対して抗腫瘍効果を有する薬剤を使用した場合」とあるが、高カルシウム血症の治療薬「ゾメタ」は骨転移に対して適応がある。このような薬剤の場合、ゾメタを使用すれば全て「化学療法あり」を選択することができるのか。
→ 抗腫瘍効果を有する薬剤が、悪性腫瘍に対する抗腫瘍効果を目的に使用された場合にのみ「化学療法あり」を選択できる。質問の例では、高カルシウム血症の治療を目的に投与されている場合は、当該薬剤の使用をもって「化学療法あり」を選択することはできない。ただし、抗腫瘍効果の目的で使用した場合は「化学療法あり」を選択することができる。
◯ 「手術・処置等2」に特定の薬剤名(成分名)での分岐がある場合、その薬剤の後発医薬品が保険適用された場合にも同じ分岐を選択することができるのか。
→ 選択することができる。(薬剤による診断群分類の分岐の指定については、原則として成分名で行っており、先発品か後発品かは問わない。)
◯ 「G006 植込型カテーテルによる中心静脈注射」を実施した場合、「手術・処置等2」の分岐の区分で「G005 中心静脈注射」を選択することができるのか。
→ 選択することはできない。定義テーブルに記載されている項目のみで判断する。

◯ 手術に伴って中心静脈注射を実施した場合は、医科点数表では「手術当日に、手術(自己血貯血を除く)に関連して行う処置(ギプスを除く。)の費用及び注射の手技料は、術前、術後にかかわらず算定できない。」とされているが、診断群分類区分は「中心静脈注射あり」又は「なし」どちらを選択するのか。

→ 手術当日に手術に関連して行う中心静脈注射については、術前・術後にかかわらず「中心静脈注射なし」の診断群分類区分を選択する。
◯ 閉鎖循環式麻酔装置による人工呼吸を手術直後に引き続いて行う場合は、「閉鎖循環式全身麻酔の所定点数に含まれ別に算定できない。」とされているが、診断群分類区分は「人工呼吸あり」又は「なし」どちらを選択するのか。
→ 閉鎖循環式麻酔装置による人工呼吸を手術直後に引き続いて行う場合は、「なし」の診断群分類区分を選択する。
◯ 肺の悪性腫瘍(040040)において「カルボプラチン」と「パクリタキセル(アルブミン懸濁型)」を併用した場合には、「手術・処置等2」において、どの分岐の区分を選択するのか。
→ 肺の悪性腫瘍(040040)の場合、「カルボプラチン」と「パクリタキセル(アルブミン懸濁型)」を併用した場合には「手術・処置等2」欄中、「カルボプラチン+パクリタキセルあり」を選択する。

◯ 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍(100180)において、「D419  副腎静脈サンプリング(一連につき)」を算定した場合には、「手術・処置1」欄中、「あり」(造影剤注入手技静脈造影カテーテル法E003あり)を選択できるのか。

→ 選択できない。
◯ 「網膜剥離」については、「片眼」「両眼」に応じて診断群分類区分が分かれているが、いずれの診断群分類区分に該当するかは、一手術で判断するのか、一入院で判断するのか。
→ 一入院で判断する。
◯ 「白内障、水晶体の疾患」について、一入院中において、片眼に白内障の手術を、もう一方の片眼に緑内障の手術を行った場合、重症度等は、「両眼」を選択するのか。
→ 「片眼」を選択する。

◯ 「網膜剥離」について、一入院中において、片眼に「K275 網膜復位術」を実施し、もう一方の片眼に「K2761網膜光凝固術(通常のもの)」を実施した場合、重症度は「両眼」を選択するのか。

→ 「両眼」を選択する。診断群分類番号上6桁が同一の疾患について、定義テーブルに掲げられた同一対応コードに含まれる複数の手術(フラグ97「その他のKコード」を除く。)を左眼、右眼それぞれに実施した場合は「両眼」を選択する。
◯ 他の医療機関において出生した場合も、出生時の体重により診断群分類区分を決定するのか。また、出生時の体重が不明である場合には診断群分類区分をどのように決定するのか。
→ 他の医療機関において出生した場合も、出生時の体重により診断群分類区分を決定する。また、出生時の体重が不明である場合には、最も重い体重が定められた診断群分類区分を適用し、診療報酬明細書は「出生時体重不明」と記載する。
◯ 定義副傷病の有無については、いわゆる疑い病名により「定義副傷病あり」と判断してよいか。
→ 確認される傷病が疑い病名に係るもののみである場合には、「定義副傷病なし」と判断する。
◯ 定義告示内の定義副傷病名欄に診断群分類番号上6桁の分類が記載されているが、その疾患の傷病名欄に記載されたICD10コードに該当する場合に「定義副傷病あり」になるということか。
→ そのとおり。
◯ 定義副傷病は治療の有無によって「あり」「なし」を判断するのか。
→ 医療資源の投入量に影響を与えているのであれば、治療の有無に係わらず「定義副傷病あり」と判断する。最終的には医学的な判断に基づくものとする.
(転載)
かささぎ日誌
仕事、つくったものが右から左へうれていってるかんじです。
きのうは、変なレストランへの納品が一台。
検査技師(女子)が、あ、ここ、きのうてれびでみた。
と。

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