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2016年4月 6日 (水)

保険償還価格と実勢価格の差が大きい検査を適正化

平成28年度診療報酬改定(117)

 

   橋爪 章 

実勢価格等を踏まえた臨床検査の適正な評価
<基本的な考え方>
検体検査の実施料については、診療報酬改定時に衛生検査所検査料金調査による実勢価格に基づいて見直しを実施してきたところであり、これまでと同様の見直しを行う。 また、検査が包括されている管理料等について、検査項目の追加等に対応して記載整備を行う。
<具体的な内容>
1.衛生検査所検査料金調査により得られた実勢価格に基づき、保険償還価格と実勢価格の乖離が大きい検査について、適正な評価を行う。
2.手術前医学管理料及び手術後医学管理料について、包括される検査項目の追加を行う。
【手術前医学管理料】
[包括される検査]
ニ 血液化学検査
総ビリルビン、直接ビリルビン又は抱合型ビリルビン、総蛋白、アルブミン、尿素窒素、クレアチニン、尿酸、アルカリホスファターゼ(ALP)、コリンエステラーゼ(CHE)、γ-グルタミルトランスフェラーゼ(γ-GT)、中性脂肪、ナトリウム及びクロール、カリウム、カルシウム、マグネシウム、膠質反応、クレアチン、グルコース、乳酸デヒドロゲナーゼ(LD)、エステル型コレステロール、アミラーゼ、ロイシンアミノペプチダーゼ(LAP)、クレアチンキナーゼ(CK)、アルドラーゼ、遊離コレステロール、鉄(FE)、血中ケトン体・糖・クロール検査(試験紙法・アンプル法・固定化酵素電極によるもの)、不飽和鉄結合能(UIBC)(比色法)、総鉄結合能(TIBC)(比色法)、リン脂質、遊離脂肪酸、HDL-コレステロール、LDL-コレステロール、前立腺酸ホスファターゼ、無機リン及び
リン酸、総コレステロール、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)、アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)及びイオン化カルシウム
【手術後医学管理料】
[包括される検査]
ニ 血液化学検査
総ビリルビン、直接ビリルビン又は抱合型ビリルビン、総蛋白、アルブミン、尿素窒素、クレアチニン、尿酸、アルカリホスファターゼ(ALP)、コリンエステラーゼ(CHE)、γ-グルタミルトランスフェラーゼ(γ-GT)、中性脂肪、ナトリウム及びクロール、カリウム、カルシウム、マグネシウム、膠質反応、クレアチン、グルコース、乳酸デヒドロゲナーゼ(LD)、エステル型コレステロール、アミラーゼ、ロイシンアミノペプチダーゼ(LAP)、クレアチンキナーゼ(CK)、アルドラーゼ、遊離コレステロール、鉄(FE)、血中ケトン体・糖・クロール検査(試験紙法・アンプル法・固定化酵素電極によるもの)、不飽和鉄結合能(UIBC)(比色法)、総鉄結合能(TIBC)(比色法)、リン脂質、遊離脂肪酸、HDL-コレステロール、LDL-コレステロール、前立腺酸ホスファターゼ、無機リン及びリン酸、総コレステロール、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)、アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)、イオン化カルシウム及び血液ガス分析
3.尿沈渣(鏡検法)及び同(フローサイトメトリー法)は、同じ検体について細菌顕微鏡検査を併せて行った場合、主たるもののみ算定することとされているが、レセプト上、検体の別が明らかでないため、細菌顕微鏡検査について検体の別を摘要欄に記載することとする。
D002尿沈渣(鏡検法)
注1 同一検体について当該検査と区分番号D017に掲げる排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査を併せて行った場合は、主たる検査の所定点数のみ算定する。
D002-2尿沈渣(フローサイトメトリー法)
(同上)
D017排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査
注 同一検体について当該検査と区分番号D002に掲げる尿沈渣(鏡検法)又は区分番号D002-2に掲げる尿沈渣(フローサイトメトリー法)を併せて行った場合は、主たる検査の所定点数のみ算定する。
[算定要件]
当該検査と区分番号D002に掲げる尿沈渣(鏡検法)又は区分番号D002-2に掲げる尿沈渣(フローサイトメトリー法)を同一日に併せて算定する場合は、当該検査に用いた検体の種類を摘要欄に記載すること。
4.尿沈渣(鏡検法)は外来診療料に包括されているが、尿沈渣(フローサイトメトリー法)は包括されていない。両検査が併算定不可とされていることを踏まえ、尿沈渣(フローサイトメトリー法)が外来診療料に包括されることを明確化する。
A002外来診療料 73点
注6 第2章第3部検査及び第9部処置のうち次に掲げるものは、外来診療料に含まれるものとする。
イ 尿検査
区分番号D000からD002-2までに掲げるもの
(転載)
▽かささぎメモと付録・病理医のブログから
検査センター間の価格競争のため、おおよそ 1年に1%ずつ病理学検査(病理標本作製)の実勢価格は低下している。」
ある病理医のブログにそうあった。
このひとは次のようにも書いています。
ドラマ『フラジャイル』のこころで紹介したい。
以下全文引用。
【今後の課題:2018年改正のための個人的見解】

①病理解剖等

法改正等が内保連要望締め切りに間に合わなかったこともあり、病理解剖の診療報酬による評価等には着手できなかったもようである。
従来の教育型のものから、診療内容評価型(アウトカム評価)に変えることについて検討する必要がある。(直接評価・間接評価は別にして)autopsy pathologyの診療報酬評価は不可能ではないと考える。

    (余談)病理専門医についてはforensic, autopsy, surgicalのサブカテゴリーを作ることや臓器・病変毎の病理診断サブスペシャルティー評価が話題になるが、連携病理診断を活用し すべての病理診断が医療機関で行われる ことが視野に入ってきたので、これまでとは違った視点で議論ができるようになったのではなかろか。

②病理診断料・管理加算

病理診断料は毎回算定を要望していたが増点で対応することになった。病理診断管理加算の改善や病理専門医評価などは実現していない。ダブルチェックが必要とされているが、依然として病理診断診療報酬評価が抑制されているので、病理医技術料としての病理診断料を引き上げを目指し、その原資はどうするのかなどの検討が必要となる。

③標本作製料

病理標本作製料については、依然として年間20億円以上(日本全体。DPC含まず)の赤字であるので、この改善は緊急性が高いと思われる。病院に多い手術材料と診療所に多い生検材料について標本作製原価に見合った診療報酬価格とし、適正な赤字解消を目指す必要がある。

④デジタルパソロジー

デジタルパソロジーは同時性が明らかであるダブルチェックやコンサルティングについては、病理診断の質的向上に寄与するのは自明であるので診療報酬評価の検討は可能な範囲にあると思われる。
1次病理診断については過去標本を用いた技術評価だけではなく、実際症例を用い前向き評価が必要となり、運用面での評価も必要になる。また成りすましやパスワード借用等を含むセキュリティのあり方について、社会的な検証が必要になる。患者医療圏を越えた越境病理診断をどうするのかについても検討する必要がある。

⑤連携病理診断診療報酬の直接請求

連携病理診断について、病理診断料診療報酬の直接請求を実現する必要がある。窓口負担金は振込用紙によることが考えられる。

⑥病理診断の迅速化等

病理材料採取日内の病理診断(採取当日病理診断)は、生検では、現在市販されている機器で十分対応が可能である。
病院病理等よりも身軽な病理診断科に向いているように思われる。病理診断科診療所開設促進のためにも、採取当日病理診断について診療報酬評価を長期から中期に前倒しできないものか。

⑦肉眼診断料新設

病理材料は病理組織診断だけではなくゲノム診断等にも用いられるようになっている。病理医が病変を肉眼診断したうえで採取する必要がある。肉眼病理診断の病理医技術料評価がないので、肉眼診断料を新設できないものか。

http://blog.livedoor.jp/osamu_shimada/tag/2016%E5%B9%B4%E8%A8%BA%E7%99%82%E5%A0%B1%E9%85%AC%E6%94%B9%E5%AE%9A)より引用しました。
※フラジャイル、みれてよかった。プロの病理医の感想をよみたし。(かささぎ)

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