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2016年3月21日 (月)

精神疾患合併妊娠の管理の評価

平成28年度診療報酬改定(102)

 

   橋爪 章

小児入院医療管理料算定患者の在宅医療への円滑な移行
<基本的な考え方>
重症小児の在宅移行を推進するため、小児入院医療管理料について、在宅療養指導管理料や在宅療養指導管理材料加算など、在宅医療の導入に係る項目を退院月にも算定できることとする。
<具体的な内容>
小児入院医療管理料の包括範囲から、第2章第2部第2節在宅療養指導管理料、第3節薬剤料、第4節特定保険医療材料料を除外する。
【小児入院医療管理料】
[包括範囲]
診療に係る費用(注2及び注3に規定する加算並びに当該患者に対して行った第2章第2部第2節在宅療養指導管理料・第3節薬剤料・第4節特定保険医療材料料、第5部投薬、第6部注射、第 10部手術、第 11部麻酔、第 12部放射線治療及び第 13部第2節病理診断・判断料の費用並びに第2節に規定する(中略)加算を除く。)は、小児入院医療管理料に含まれるものとする。
・・・・・
重症新生児等を受け入れている 小児入院医療機関に対する評価の充実
<基本的な考え方>
小児入院医療を担う保険医療機関のうち、高度急性期を担う保険医療機関等から、重症な新生児等を受け入れており、重症児の受入れ体制が充実している保険医療機関に対する評価を新設する。
<具体的な内容>
小児入院医療管理料3、4又は5を算定している保険医療機関のうち、新生児特定集中治療室に入院していた患者や超・準超重症児の受入れ実績のある保険医療機関に対する評価を新設する。
小児入院医療管理料
(新) 重症児受入体制加算 200点(1日につき)
[施設基準]
(1) 小児入院医療管理料3、4又は5の届出を行っている保険医療機関であること。
(2) 当該病棟に小児入院患者をもっぱら対象とする保育士が1名以上常勤していること。
(3) 内法による測定で30平方メートルのプレイルームがあること。プレイルームについては、当該病棟内にあることが望ましい。
(4) プレイルーム内には、入院中の小児の成長発達に合わせた遊具、玩具、書籍等があること。
(5) 当該病棟等において、転院前の保険医療機関において新生児特定集中治療室に入院していた転院患者を、過去1年間に5件以上受け入れていること。
(6) 当該病棟等において超・準超重症児の患者を、過去1年間で10件以上受け入れていること(なお、当該件数には、医療型短期入所サービスによる入所件数も含める。)。
・・・・・
医療型短期入所サービス中の処置等の評価
<基本的な考え方>
医療型短期入所サービスにおける重症児の受入れを促進するため、入所中の医療処置等について、診療報酬上の取り扱いを明確にする。
<具体的な内容>
在宅療養指導管理料を算定しているために、入院外等では別途算定することができない以下の医療処置等について、医療型短期入所サービス利用中に算定できることを明確化する。
[対象処置等]
(1) 経皮的動脈血酸素飽和度測定
(2) 終夜経皮的動脈血酸素飽和度測定
(3) 中心静脈注射
(4) 植込み型カテーテルによる中心静脈注射
(5) 鼻マスク式補助換気法
(6) 体外式陰圧人工呼吸器治療
(7) 人工呼吸
(8) 膀胱洗浄
(9) 後部尿道洗浄
(10) 留置カテーテル設置
(11) 導尿
(12) 介達牽引
(13) 矯正固定
(14) 変形機械矯正術
(15) 消炎鎮痛等処置
(16) 腰部又は胸部固定帯固定
(17) 低出力レーザー照射
(18) 鼻腔栄養
・・・・・
小児慢性特定疾病に罹患する患者に対する 小児入院医療管理料の対象年齢の延長
<基本的な考え方>
長期にわたって小児科での診療を要する患者について、継続的な医療支援を確保する観点から、小児入院医療管理料の算定対象年齢を延長する。
<具体的な内容>
小児慢性特定疾病医療費の支給認定を受けている患者については、小児入院医療管理料の算定対象年齢を15歳未満から20歳未満に引き上げる。
【小児入院医療管理料】
[対象者]
別に厚生労働大臣の定める小児を入院させる病棟又は施設に関する基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た小児科を標榜する保険医療機関の病棟(療養病棟を除く。)に入院している 15歳未満の小児(小児慢性特定疾病医療費の対象である場合は、20歳未満の者)について、当該基準に係る区分に従い、所定点数を算定する。
・・・・・
特に重症な患者に対する新生児特定集中治療室等の算定日数の延長
<基本的な考え方>
長期にわたり集中的な治療を行う必要性が高い新生児等に対する、新生児特定集中治療室管理料等での診療日数について、実態を踏まえた適切な評価を行う観点から見直しを行う。
<具体的な内容>
1.新生児特定集中治療室管理料等において、出生体重が1,500g以上の新生児であっても、算定日数上限が延長される一部の先天性奇形等に、特別な治療を必要とする先天性心疾患を追加する。
【新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料(新生児)新生児治療回復室入院医療管理料】
[対象疾患]
先天性水頭症、全前脳胞症、二分脊椎(脊椎破裂)、アーノルド・キアリ奇形、後鼻孔閉鎖、先天性喉頭軟化症、先天性気管支軟化症、先天性のう胞肺、肺低形成、食道閉鎖、十二指腸閉鎖、小腸閉鎖、鎖肛、ヒルシュスプルング病、総排泄腔遺残、頭蓋骨早期癒合症、骨(軟骨を含む。)無形成・低形成・異形成、腹壁破裂、臍帯ヘルニア、ダウン症候群、18トリソミー、13トリソミー、多発奇形症候群、先天性心疾患(カテーテル手術・開胸手術・人工呼吸器管理・一酸化窒素吸入療法・プロスタグランジンE1持続注入を実施したものに限る。)
2.15歳未満の小児であって、長期の特定集中治療室管理を要する状態にある患者について、小児特定集中治療室管理料の算定限度日数を延長する。
【小児特定集中治療室管理料】(1日につき)
1 7日以内の期間 15,752点
2 8日以上の期間 13,720点
15歳未満の小児に対し、必要があって小児特定集中治療室管理が行われた場合に、14日(急性血液浄化(腹膜透析は含まない。)を必要とする状態、心臓手術ハイリスク群、左心低形成症候群、急性呼吸窮迫症候群、心筋炎・心筋症のいずれかに該当する小児にあっては21日、体外式心肺補助(ECMO)を必要とする状態の小児にあっては35日)を限度として算定する。
・・・・・
精神疾患合併妊娠の管理の評価
<基本的な考え方>
精神疾患を合併した場合の妊娠・出産リスク等を考慮し、精神疾患を合併した妊娠及び分娩の管理に対する評価を行う。
<具体的な内容>
ハイリスク妊娠管理加算、ハイリスク分娩管理加算及びハイリスク妊産婦共同管理料(I)・(Ⅱ)の算定対象となる患者に、精神疾患の患者(当該保険医療機関で精神療法を実施しているもの又は他の保険医療機関で精神療法を実施し、当該保険医療機関に診療情報提供書を提供しているものに限る。)を加える。
・・・・・
救急患者の受入れ体制の充実
<基本的な考え方>
高齢化等により増加する救急患者の受け入れ体制を充実するため、夜間休日における再診後の緊急入院の評価及び二次救急医療機関における夜間休日の救急患者の受け入れの評価の充実を行う。
<具体的な内容>
1.時間外、休日、深夜における再診後に緊急で入院となった場合であっても再診料及び外来診療料の時間外、休日及び深夜加算を算定可能とする。
【再診料及び外来診療料】
入院中の患者に対する再診の費用(区分番号A001に掲げる再診料の注5及び注6に規定する加算並びに区分番号A002に掲げる外来診療料の注8及び注9に規定する加算を除く。)は、第2部第1節、第3節又は第4節の各区分の所定点数に含まれるものとする。
2.夜間休日救急搬送医学管理料の評価を充実するとともに、現在、土曜日だけに限定されている時間外加算について、午前8時以前と午後6時以降の時間に限り他の曜日でも算定可能とする。
【夜間休日救急搬送医学管理料】600点
当該保険医療機関が表示する診療時間以外の時間(土曜日以外の日(休日を除く。)にあっては、夜間に限る。)、休日又は深夜において、救急用の自動車等により緊急に搬送された患者に対して、初診の日に限り算定する。
・・・・・
救急医療管理加算1の対象患者の拡大
<基本的な考え方>
救急医療管理加算について、加算2の対象となる状態のうち、脳梗塞でt-PA等の実施が必要な状態及び狭心症等で緊急に血管内の検査・治療が必要な状態を加算1の対象に加えるなど、加算1の評価をより充実するよう見直す。
<具体的な内容>
1.救急医療管理加算について、緊急カテーテル治療・検査又はt-PA療法が必要なものを加算1の対象に加えるとともに評価をより充実し、加算2の評価を適正化する。
【救急医療管理加算1】 900点
[対象患者]
ア 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態
イ 意識障害又は昏睡
ウ 呼吸不全又は心不全で重篤な状態
エ 急性薬物中毒
オ ショック
カ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)
キ 広範囲熱傷
ク 外傷、破傷風等で重篤な状態
ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はt-PA療法を必要とする状態
【救急医療管理加算2】 300点
・・・・・
生体検査、処置及び放射線治療等に係る小児加算の見直し
<基本的な考え方 >
小児医療のさらなる充実を図るため、生体検査、処置、放射線治療等に係る小児加算等の見直しを行う。
<具体的な内容>
生体検査料の通則、画像診断・処置料の一部及び放射線治療の通則等に規定されている、新生児加算、乳幼児加算、幼児加算及び小児加算等について、加算の引き上げを行う。
[生体検査料]
新生児加算 80/100
乳幼児加算(3歳未満) 50/100
幼児加算(3歳以上6歳未満) 30/100
[画像診断](例)
【E002 撮影】
新生児加算 80/100
乳幼児加算(3歳未満)50/100
幼児加算(3歳以上6歳未満) 30/100(新)
[処置料](例)
【ドレーン法(ドレナージ)】
注 3歳未満の乳幼児の場合は、110点を加算する。
【高位浣腸】
注 3歳未満の乳幼児の場合は、55点を加算する。
(※)既存の加算項目について、点数を1割増点する。
[放射線治療]
新生児加算 80/100
乳幼児加算(3歳未満) 50/100
幼児加算(3歳以上6歳未満) 30/100
小児加算(6歳以上15歳未満) 20/100
【救急搬送診療料】
新生児加算 1,500点
乳幼児加算 700点
長時間加算(診療に要した時間が30分以上) 700点
▽メモ
ハイリスク分娩管理加算

通知

(1) ハイリスク分娩管理加算の算定対象となる患者は、保険診療の対象となる合併症を有している次に掲げる疾患等の妊産婦であって、医師がハイリスク分娩管理が必要と認めた者であること。

ア 妊娠22週から32週未満の早産の患者

イ 40歳以上の初産婦である患者

ウ 分娩前のBMIが35以上の初産婦である患者

エ 妊娠高血圧症候群重症の患者

オ 常位胎盤早期剥離の患者

カ 前置胎盤(妊娠28週以降で出血等の症状を伴う場合に限る。)の患者

キ 双胎間輸血症候群の患者

ク 多胎妊娠の患者

ケ 子宮内胎児発育遅延の患者

コ 心疾患(治療中のものに限る。)の患者

サ 糖尿病(治療中のものに限る。)の患者

シ 特発性血小板減少性紫斑病(治療中のものに限る。)の患者

ス 白血病(治療中のものに限る。)の患者

セ 血友病(治療中のものに限る。)の患者

ソ 出血傾向のある状態(治療中のものに限る。)の患者

タ HIV陽性の患者

チ 当該妊娠中に帝王切開術以外の開腹手術(腹腔鏡による手術を含む。)を行った患者又は行う予定のある患者ただし、治療中のものとは、対象疾患について専門的治療が行われているものを指し、単なる経過観察のために年に数回程度通院しているのみの患者は算定できない。

(2) 当該加算は、ハイリスク分娩管理の対象となる妊産婦に対して、分娩を伴う入院中にハイリスク分娩管理を行った場合に、8日を限度として算定する。ただし、第2部通則5に規定する入院期間が通算される入院については、1入院として取り扱うものであること。 リスク妊娠管理とハイリスク分娩管理を併せて行うことは可能であり、ハイリスク妊娠管理加算とハイリスク分娩管理加算を併せ、1入院あたり28日を限度として算定できるが、ハイリスク妊娠管理加算を算定するハイリスク妊娠管理とハイリスク分娩管理を同一日に行う場合には、ハイリスク分娩管理加算のみを算定する。

(3) 1入院の期間中に、区分番号「A236-2」ハイリスク妊娠管理加算を算定するハイ理加算とハイリスク分娩管理加算を併せ、1入院あたり28日を限度として算定できるが、ハイリスク妊娠管理加算を算定するハイリスク妊娠管理とハイリスク分娩管理を同一日に行う場合には、ハイリスク分娩管理加算のみを算定する。

(4) 妊産婦とは、産褥婦を含む。

※これに精神疾患の患者も含めるのですか。

精神疾患を有する妊婦の出産について書かれた記事

http://jsog-k.jp/journal/lfx-journal_detail-id-18182.htm

妊娠・分娩・産褥(10)
当科における精神疾患合併妊娠の現状と産褥期精神障害についての検討

倉田 章子, 村岡 光恵, 高木 耕一郎
東京女子医科大学東医療センター産婦人科


 妊娠成立から出産後1年までの間に精神疾患と診断される女性は15~25%に及ぶとされる.この妊娠から産褥に至る期間は,正常女性にとっても内分泌的な変化に加え,胎児の状態や奇形の有無についての不安や,分娩時の疼痛,産褥期の育児の問題など,精神的に不安定となりやすく,元来精神疾患を持つ女性では,疾患の増悪を来すことが少なくない.また,精神疾患の既往のない女性が産褥期に精神疾患を発症することも多く,産褥期の精神科入院率は非妊娠時の7倍(初産婦では35倍)にのぼる.我々は,当科における1998年から2006年までの9年間の精神疾患合併妊娠患者,ならびに産褥期に診断された産褥精神障害患者を対象に,それぞれの妊娠・分娩時の周産期的,社会的背景の検討と危険因子について検討した.妊娠中及び産褥期に精神疾患を合併した症例(症例数)は,うつ病(23),適応障害(13),パニック障害(11),統合失調症(7),人格障害,マタニティーブルーズなどであった.このうち妊娠前より診断されていた症例ではおおむね良好な経過を辿ったが,人格障害(2),うつ病(2),適応障害(1)の例では精神症状が増悪した.分娩前後に向精神病薬を常用していた症例は17例で,うち4例が離脱症候群のための児の入院を要した.産褥期に精神疾患と診断された症例は11例で,統合失調症(1),躁うつ病(1),産後うつ病(4),産褥精神病(2),マタニティーブルーズ(3)であった.これらの症例ではその背景にライフイベント,希薄な夫婦関係,社会的援助の欠如とともに,分娩周辺の問題も多く認められ,また産褥1週間前後に発症するケースも多く,退院時や1か月健診時の心の状態の確認が重要であると思われた.

【特定入院料】についてのメモ
(問16) 起算日の変わらない入院期間中に、A303総合周産期特定集中治療室管理
料と、A236-2ハイリスク妊娠管理加算又はA237ハイリスク分娩管理加算を
算定することはできないのか。
(答) A303総合周産期特定集中治療室管理料を算定する日とあわせ、それぞれ、20
日間又は8日間まで算定可能。

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