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2016年3月10日 (木)

在宅医療の評価

平成28年度診療報酬改定(88)

 

  橋爪 章

休日の往診に対する評価の充実
<基本的な考え方>
在宅医療において、より充実した診療を行っている保険医療機関を評価する観点から、休日の往診に対する評価を新設する。
<具体的な内容>
往診料について、緊急に行うものや夜間・深夜に行うものだけでなく、休日に実施した場合についても加算として評価を行う。
【往診料(加算)】
イ 機能強化型の在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が実施した場合
(1) 病床を有する場合
① 緊急に行う往診 850点
② 夜間・休日(深夜を除く。)の往診 1,700点
③ 深夜の往診 2,700点
(2) 病床を有しない場合
① 緊急に行う往診 750点
② 夜間・休日(深夜を除く。)の往診 1,500点
③ 深夜の往診 2,500点
ロ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院(イに規定するものを除く。)の保険医が実施した場合
(1) 緊急に行う往診 650点
(2) 夜間・休日(深夜を除く。)の往診 1,300点
(3) 深夜の往診 2,300点
ハ イからロまでに掲げるもの以外の保険医療機関の保険医が実施した場合
(1) 緊急に行う往診 325点
(2) 夜間・休日(深夜を除く。)の往診 650点
(3) 深夜の往診 1,300点
・・・・・
在宅医療における看取り実績に関する評価の充実
<基本的な考え方>
在宅医療において、実績に応じた評価を行う観点から、緊急往診及び看取りの十分な実績を有する在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院に対する評価の見直しを行う。
<具体的な内容>
1.機能強化型の在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院のうち、緩和ケアに関する十分な経験を有し、十分な緊急往診や看取りの実績を有する保険医療機関に対する評価を新設する。
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算(緊急、夜間・休日又は深夜の往診) 100点
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算(ターミナルケア加算) 1,000点
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算(在宅時医学総合管理料)
単一建物診療患者数が1人の場合 400点
単一建物診療患者数が2~9人の場合 200点
その他の場合 100点
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算(施設入居時等医学総合管理料)
単一建物診療患者数が1人の場合 300点
単一建物診療患者数が2~9人の場合 150点
その他の場合 75点
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算(在宅がん医療総合診療料) 150点
[施設基準]
(1) 機能強化型の在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の届出を行っていること。
(2) 過去1年間の緊急往診の実績を15件以上かつ在宅での看取りの実績を20件以上有すること。
(3)緩和ケア病棟又は在宅での1年間の看取り実績が10件以上の保険医療機関において、3か月以上の勤務歴がある常勤の医師(在宅医療を担当する医師に限る。)がいること。
(4) 末期の悪性腫瘍等の患者であって、鎮痛剤の経口投与では疼痛が改善しないものに、患者が自ら注射によりオピオイド系鎮痛薬の注入を行う鎮痛療法を実施した実績を過去1年間に2件以上有するなど、オピオイド系鎮痛薬を用いた適切な鎮痛療法の実績があること。
(5) 「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会」又は「緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会等」を修了している常勤の医師がいること。
(6) 院内等において、過去1年間の看取り実績及び十分な緩和ケアが受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされている。
2.在宅療養実績加算について、実績の段階等に応じた評価の精緻化を行うとともに、医学総合管理料の見直しに伴う評価の見直しを行う。
【在宅療養実績加算】
① 在宅療養実績加算1(緊急、夜間・休日又は深夜の往診)75点
② 在宅療養実績加算2(緊急、夜間・休日又は深夜の往診) 50点
③ 在宅療養実績加算1(ターミナルケア加算) 750点
④ 在宅療養実績加算2(ターミナルケア加算) 500点
⑤ 在宅療養実績加算1(在宅時医学総合管理料)
ア)単一建物診療患者数が1人の場合 300点
イ)単一建物診療患者数が2~9人の場合 150点
ウ)その他の場合 75点
⑥ 在宅療養実績加算2(在宅時医学総合管理料)
ア)単一建物診療患者数が1人の場合 200点
イ)単一建物診療患者数が2~9人の場合 100点
ウ)その他の場合 50点
⑦ 在宅療養実績加算1(施設入居時等医学総合管理料)
ア)単一建物診療患者数が1人の場合 225点
イ)単一建物診療患者数が2~9人の場合 110点
ウ)その他の場合 56点
⑧ 在宅療養実績加算2(施設入居時等医学総合管理料)
ア)単一建物診療患者数が1人の場合 150点
イ)単一建物診療患者数が2~9人の場合 75点
ウ)その他の場合 40点
⑨ 在宅療養実績加算1(在宅がん医療総合診療料) 110点
⑩ 在宅療養実績加算2(在宅がん医療総合診療料) 75点
[施設基準]
在宅療養実績加算1
① 機能強化型ではない、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であること。
② 過去1年間の緊急往診の実績が10件以上かつ在宅での看取りの実績が4件以上であること。
在宅療養実績加算2
① 機能強化型ではない、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であること。
② 過去1年間の緊急往診の実績が4件以上かつ在宅での看取りの実績が2件以上であること。
③ 緩和ケアに係る適切な研修を修了している常勤の医師がいること。
・・・・・
在宅自己注射指導管理料の見直し
<基本的な考え方>
疾患の医学管理に関する評価を踏まえて、現行の注射指導回数に応じた評価の差を縮小する。
また、導入初期の指導と難病患者への指導管理を重点的に評価する。
<具体的な内容>
1.在宅自己注射指導管理料の指導内容を明確化した上で、頻度に応じた点数を設定するとともに、難病患者への指導管理を行った場合を重点的に評価する。
【在宅自己注射指導管理料】
1 複雑な場合 1,230点
2 1以外の場合
イ 月27回以下 650点
ロ 月28回以上 750点
注 「2」については、難病外来指導管理料との併算定を可能とする。
注2 導入初期加算 580点
2.2以上の保険医療機関において、同一の患者について異なる疾患の在宅自己注射指導管理を行っている場合に、それぞれ当該指導管理料を算定できることとする。
・・・・・
在宅指導管理料等の適正な評価
<基本的な考え方>
在宅酸素療法及びCPAP療法の管理料について、医師の判断に基づき患者が受診しない月においても、使用される機器等の費用については評価することとする。
また、睡眠時無呼吸症候群と慢性心不全を合併している患者に対するASV療法について、その有効性を踏まえ、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料における評価を明確化するとともに、あわせて材料加算を設定する。
<具体的な内容>
1.在宅酸素療法指導管理料について、診療に関する評価と材料費に関する評価を分けた上で、医師の判断に基づき患者が受診しない月を含め、1回の受診で最大3月分まで使用される機器の費用を評価した加算を算定できることとする。
【在宅酸素療法指導管理料】(月1回)
1 チアノーゼ型先天性心疾患の場合 520点
2 その他の場合 2,400点
【在宅酸素療法材料加算】(3月に3回)
1 チアノーゼ型先天性心疾患の場合 780点
2 その他の場合 100点
2.在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料及び治療器加算について、ASV療法に対する評価を新たに追加するとともに、診療に関する評価と材料費に関する評価を分けたうえで、医師の判断に基づき患者が受診しない月も含め、1回の受診で最大3月分まで、使用される機器の費用を算定できることとする。
【在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料】(月に1回)
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1  2,250点
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2 250点
[対象患者]
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1
以下の全ての基準に該当する患者を対象とする。
① 慢性心不全患者のうち、医師の診断により、NYHAⅢ度以上であると認められ、睡眠時にチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されていること。
② CPAP療法を実施したにも関わらず無呼吸低呼吸指数が15以下にならない者に対してASV療法を実施したこと。
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2
以下のいずれかに該当する患者を対象とする。
① 慢性心不全患者のうち、医師の診断により、NYHAⅢ度以上であると認められ、睡眠時にチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されているもので、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1の対象患者以外の患者にASV療法を実施したもの。
② 心不全であるもののうち、日本循環器学会・日本心不全学会によるASV適正使用に関するステートメントに留意した上で、ASV療法を継続せざるを得ないもの。
③ 以下の全ての基準に該当するCPAP療法実施患者。
ただし、無呼吸低呼吸指数が40以上である患者については、イの要件を満たせば対象患者となる。
ア) 無呼吸低呼吸指数(1時間当たりの無呼吸数及び低呼吸数をいう。)が20以上
イ) 日中の傾眠、起床時の頭痛などの自覚症状が強く、日常生活に支障を来している場合
ウ) 睡眠ポリグラフィー上、頻回の睡眠時無呼吸が原因で、睡眠の分断化、深睡眠が著しく減少又は欠如し、持続陽圧呼吸療法により睡眠ポリグラフィー上、睡眠の分断が消失、深睡眠が出現し、睡眠段階が正常化する場合
【在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算】(3月に3回)
1 ASVを使用した場合 3,750点
2 CPAPを使用した場合 1,100点
【在宅持続陽圧呼吸療法材料加算】(3月に3回) 100点
3.在宅呼吸療法の機器加算のうち、現在2月に2回算定可能としてい るものについて、3月に3回算定可能とする。
【酸素ボンベ加算、酸素濃縮装置加算、液体酸素装置加算、呼吸同調式デマンドバルブ加算】
3月に3回に限り、所定点数に加算する。
(転載)
▽用語
ASV療法・・・短時間にネットで集められた記事
1、
慢性心不全に有益なASV療法日中・短時間使用でも効果を示す

2014/6/20

佐藤 寿=日経メディカル別冊

  現在、慢性心不全の治療は薬物療法が中心で、改善は期待できるものの治癒させることはできない。有望な心不全治療薬が近い将来登場する見込みも低い。そのため、非薬物療法を早期から開始する試みへの関心が高まっている。最近、有用性が報告されている陽圧呼吸療法の1つであるASV療法を紹介する。

「ASV(adaptive servo-ventilation)は呼吸に対する介入だが、心不全患者において、予後や心機能の改善効果などが複数報告されている」と、ASV療法を長年実施してきた秋田大学循環器内科学・呼吸器内科学の小山崇氏は語る。ASVは主に在宅で使用する人工呼吸器の一種で、慢性心不全患者に対する非薬物療法の機器として近年注目を集めている。アルゴリズムに基づき患者の呼吸パターンに応じた適切な圧力をかけて呼吸をサポートし、正常に近いスムーズな呼吸を実現させる。

心臓の前負荷・後負荷を軽減
 ASV療法が慢性心不全に効果を示す機序は明確には分かっていないが、小山氏は「心臓に対する前負荷と後負荷を減少させていることが大きい」と説明する(図1)。前負荷の軽減は、呼気終末陽圧(PEEP)により肺胞内の水分量が減ることでもたらされる。一方、後負荷は、呼吸を深くゆっくりにさせる周期性呼吸の改善に伴って肺の伸展反射が促され、交感神経活性が抑制されることで軽減される。また、交感神経活動が弱まると延髄に存在する化学受容体の感受性が低下し、周期性呼吸の改善につながる。   以下略

2、
ASV療法

重症心不全患者さんは、就寝中に自発呼吸が徐々に遅くなり、ついに呼吸が止まり、一時低酸素状態になったのち、また徐々に自発呼吸が大きくなる周期を繰り返す、いわゆるチェーン・ストークス呼吸がみられます。就寝中、低酸素状態が繰り返し惹き起こされるため、急激な脈拍や血圧の変動、交換神経の緊張が生じて心不全治療の妨げになっています。ASV療法は、小型の器械を使い鼻に装着したマスクを介した自宅で就寝中に陽圧呼吸を行い、チェーン・ストークス呼吸を抑えて心不全を治療します。重症の心不全患者さんの病態の改善に非常に有用と考えられています。

3、

心不全患者へのASV陽圧換気療法は死亡を増大/NEJM

提供元:
ケアネット
  • 公開日:2015/09/18

心不全患者へのASV陽圧換気療法は死亡を増大/NEJMのイメージ

 左室駆出率が低下し、多くが中枢性睡眠時無呼吸症候群を有する心不全患者を対象とした無作為化試験において、Adaptive servo-ventilation(ASV)陽圧換気療法の死亡や予後不良改善の有意な効果は認められず、同治療群の全死因死亡および心血管系による死亡の増大がみられたことが報告された。英国インペリアル・カレッジ・ロンドンのMartin R. Cowie氏らが、1,325例を対象とした試験の結果、明らかにした。心不全患者において、中枢性睡眠時無呼吸症候群は予後不良や死亡との関連があることが知られており、ASV陽圧換気療法は、非侵襲的な睡眠時無呼吸症候群の治療法であり、心不全患者に対する有効性が期待されていた。NEJM誌オンライン版2015年9月1日号掲載の報告。

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在宅自己注射指導管理料 月28回とは

検索で見えていました。

これとくらべてみました。↓

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