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2016年3月29日 (火)

診断群分類別 包括支払い制度(病名ごとのセット払い)の整理

平成28年度診療報酬改定(106)

 

   橋爪 章

    DPC/PDPSの見直し
<基本的な考え方>
1.平成15年度に導入されたDPC/PDPS(急性期入院医療の診断群分類に基づく定額報酬算定制度)は、これまで診療報酬改定の際に必要な見直しを行っており、今回の改定においても、改定全体の方針を踏まえつつ、診断群分類点数表の改定及び医療機関別係数の設定等、所要の処置を講ずる。
2.DPC/PDPSの円滑導入のために設定された調整係数については、今回の改定も含め2回の改定を目途に段階的に基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置換えを進めることとされており、今回の改定において引き続き段階的な基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置換えを進める。
3.機能評価係数Ⅰについては、出来高評価体系における「当該医療機関の入院患者全員
に対して算定される加算」や「入院基本料の補正値」等を機能評価係数Ⅰとして評価する。
4.機能評価係数Ⅱについては、現行の7項目に新たに「重症度係数」を追加した8項目を基本として必要な見直しを行う。また、その際、項目に応じて各医療機関群の特性を踏まえた評価を行う。
5.算定ルール等については、請求の仕組みを精緻化・簡素化の観点から必要な見直しを行う。
6.DPC導入の影響評価に係る調査(退院患者調査)については、検討に資する調査項目となるよう、簡素化を含めた必要な見直しを行う。
<具体的な内容>
1.入院基本料等の見直し等の反映
(1)急性期入院医療の評価の見直しに伴う入院基本料等の見直しについては、診断群分類点数表の設定(改定)において実態に即して反映させる。
(2)診療報酬改定後の包括範囲に係る報酬水準(但し、機能評価係数Ⅰに係るものを除く)については、診療報酬改定前の当該水準に改定率を乗じたものとし、医療機関別係数の計算において反映させる。
2.各医療機関別係数の見直しに係る対応
(1)調整係数の見直しに係る対応
① DPC/PDPSの円滑導入のために設定された調整係数については、今回の改定も含め2回の改定を目途に段階的に基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置換えを進めることとされており、今回改定においては、調整部分の75%を機能評価係数Ⅱに置き換え、残りの調整部分を「暫定調整係数」として設定する。
〔医療機関Aの暫定調整係数〕=(〔医療機関Aの調整係数(※)〕-〔医療機関Aの属する医療機関群の基礎係数〕)×0.25
※「調整係数」は制度創設時(平成15年)の定義に基づく
② 制度全体の移行措置に伴う個別の医療機関別係数の変動についても、激変緩和の観点から一定の範囲内(医療機関係数別係数の変動の影響による推計診療報酬変動率(出来高部分も含む)に基づき、2%程度を超えて変動しない範囲)となるよう暫定調整係数を調整する措置も併せて講ずる。
(2)基礎係数(医療機関群の設定等)に係る対応
医療機関群については、「DPC病院Ⅰ群」~「DPC病院Ⅲ群」の3群による構成を引き続き維持することとし、「DPC病院Ⅱ群」の選定に係る実績要件について内科系技術の評価を追加するなど必要な見直しを行う。なお、各要件の基準値(カットオフ値)は、前年度のDPC病院Ⅰ群の実績値に基づき設定する。
(3)機能評価係数Ⅰの見直し
従前の評価方法を継続し、その他の入院基本料等加算の見直し等について、必要に応じて機能評価係数Ⅰに反映させる。
(4)機能評価係数Ⅱの見直し
① 機能評価係数Ⅱの各係数への報酬配分(重み付け)は等分とする。ただし、各係数の重み付けに関しては標準化を行う。
② 現行の評価項目(7指数)に加え、重症度指数を追加した8指数により評価を行う。また、保険診療指数、カバー率指数、地域医療指数、後発医薬品指数について必要な見直しを行う。
~~~~~
〔機能評価係数Ⅱ見直しの概要〕
①保険診療指数
本院よりも機能が高い分院(DPC対象病院)を持つ大学病院本院、Ⅱ群の実績要件決定の際に外れ値に該当した大学病院本院、精神病床を備えていない又は医療保護入院もしくは措置入院の実績のない大学病院本院及びⅡ群病院に関する評価項目を追加する。また、病院情報の公表に対する取り組みを評価する。
②効率性指数、③複雑性指数、⑤救急医療指数
現行の評価方法を継続する。
④カバー率指数
専門病院・専門診療機能に一定の配慮を残した上で、機能がより反映されるように評価方法を変更する。
⑥地域医療指数
地域がん登録に関する評価を廃止し、高度・先進的な医療の提供体制に対する評価項目を追加する。
⑦後発医薬品指数
評価上限の見直しを行う。
⑧重症度指数
診断群分類では十分評価されない重症度の高い患者の入院を評価する。
~~~~~
③ 機能評価係数Ⅱの各指数から各係数への変換に際しては、各指数の特性や分布状況を踏まえ、適切な評価定義域の下限値・上限値及び評価値域の最小値を設定する。
3.算定ルール等の見直し
(1) 第Ⅲ日(包括算定の終了日)を入院日から30の整数倍とし、入院期間Ⅲの点数の調整を行う。
(2) DPC対象病棟に入院中は、DPC制度に基づく算定または医科点数表に基づく算定のいずれかに、一入院で統一する。
(3) 再入院の契機となった病名に「分類不能コード」を用いた場合には、同一病名での入院による一連の入院として取り扱う。
(4) 診断群分類点数表の一部にCCPマトリックスを導入する。
(5) 適切なコーディングを行うための体制の強化を図る為に、コーディング委員会の開催回数の要件を年2回から4回へ引き上げる等の必要な対策を講じる。
4.退院患者調査の見直し
調査項目の見直し行う等、必要な措置を講ずる。
・・・
平成28年度診療報酬改定におけるⅡ群の選定に係る実績要件
下記の【実績要件1】~【実績要件4】のそれぞれについて、Ⅰ群(大学病院本院)の最低値(但し、外れ値を除く)より高い医療機関をⅡ群とする。
【実績要件1】:診療密度
診療密度=[1日当たり包括範囲出来高平均点数(全病院患者構成で補正;外的要因補正)]
○ 当該医療機関において症例数が一定以上の(1症例/月;極端な個別事例を除外するため)診断群分類に該当する患者について、当該医療機関が全DPC対象病院の平均的な患者構成と同様な患者群に対して診療を行ったと仮定した場合の1日当たり包括範囲出来高実績点数を算出する。
【実績要件2】:医師研修の実施
医師研修の実施=[届出病床1床あたりの臨床研修医師の採用数(基幹型臨床研修病院における免許取得後2年目まで)]
○ 各医療機関が厚生労働省に報告している初期臨床研修医の採用数と、医療法上の許可病床総数により算出する。
○ 特定機能病院は当該実績要件を満たしたものとして取り扱う。
【実績要件3】:高度な医療技術の実施
高度な医療技術の実施=[次の6つ(3a~3C)がそれぞれ一定の基準を満たす]
外科系(外保連試案8.3版)
(3a):手術実施症例1件あたりの外保連手術指数(外科医師数及び手術時間補正後)
(3b):DPC算定病床当たりの同指数(外科医師数及び手術時間補正後)
(3c):手術実施症例件数
内科系(特定内科診療(2014年度版))
(3A):症例割合
(3B):DPC算定病床当たりの症例件数
(3C):対象症例件数
「(3a):手術実施症例1件あたりの外保連手術指数(外科医師数及び手術時間補正後)」は、当該医療機関におけるDPC算定病床の全患者総計の外保連手術指数(※)を「(3c):手術実施症例件数」で除して算出する。
「(3b):DPC算定病床当たりの同指数(外科医師数及び手術時間補正後)」は、当該医療機関におけるDPC算定病床の全患者総計の外保連手術指数をDPC算定病床数で除して算出する。
「(3c):手術実施症例件数」については、外保連試案(第8.3版)において技術難易度が設定されている手術が実施された症例を対象とする。ただし、点数設定から同等の技術と考えられるものも集計対象とする。
「(3A):症例割合」は特定内科診療の対象症例数をDPC算定病床の全患者総計で除して算出する。
「(3B):DPC算定病床当たりの症例件数」は特定内科診療の対象症例数をDPC算定病床数で除して算出する。
(※)外保連手術指数の算出方法
. 外保連手術指数の集計においては、様式1に記載された手術のうち、複数の記載がある場合については、最も外保連手術指数が高い手術の指数に基づき評価外保連手術指数は、外保連試案(第8.3版)に記載されている、外科医師数を含めた時間あたりの人件費の相対値に手術時間数を加味して各手術に重み付けし、集計対象手術それぞれについて合算し、算出する。
外保連試案と結びつけられなかったKコード(医科点数表の手術コード)の手術については、医科点数表の点数設定を参考に、類似する手術が存在する場合に同じ難易度を付与する。それ以外のものについては集計の対象外とする。
1つのKコードに複数の外保連試案コードが対応する場合は、外科医師数を最も重視する形で外保連手術指数を算出する。具体的には次の順で対応する手術を1つに絞り混んで対応関係を作成する(外科医師数を最優先)。
【実績要件4】:重症患者に対する診療の実施
重症患者に対する診療の実施=[複雑性指数(重症DPC補正後)]
○ 全DPC参加病院データの平均在院日数より長い平均在院日数を持つDPCで、かつ、1日当たり包括範囲出来高実績点数が平均値より高いDPCを抽出。これらのDPCについて複雑性指数を算出する。
▽かささぎ日誌
出来高払いとセット払い(DPC)
ところで。かささぎは息するのもやっとというくらい忙しい。
それなのに、というべきか、そうだから、というべきか。
まだ、しはらっている。そふとばんくのにじゅうどり。
まとめておとく、だなんてとんでもありませんからね。
二倍に増える、がただしい。
もう、どうなっているのか、わたしにはわからない。
ほとほとつかれはてた。なんどでんわしても、二週間ほどお待ちください。
しらべますから。っていわれる。
いつまでとりつづけるのだろう?
年収二百万にみたない貧乏鳥から。
といいつつ、。
また今日も元気ではたらくのだ。
それはそれ、これはこれ。
わけてかんがえないと、しんでしまうよ。
すべてはみからでた、さび、だものなあ。

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