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2016年3月19日 (土)

向精神薬の多剤・大量処方を押しとどめるブレーキ/児童・思春期精神科専門管理加算

平成28年度診療報酬改定(100)

 

   橋爪 章

向精神薬の適切な処方の促進
<基本的な考え方>
抗精神病薬等の適切な処方を促す観点から、多剤・大量処方が行われている患者に対する診療報酬上の評価を見直す。
<具体的な内容>
1.向精神薬を多種類処方した場合の処方料、処方せん料、薬剤料の減算について、減算対象となる基準を引き下げる。
【処方料】
3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、3種類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬の投薬(臨時の投薬等のもの及び3種類の抗うつ薬又は3種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。)を行った場合 20点
[算定要件]
「臨時の投薬等のもの」とは以下のいずれかを満たすことをいう。
① 他院で多剤投与を受けていた患者を引き継いだ場合
② 薬剤を切り替える場合
③ 臨時に投薬する場合
「患者の病状等によりやむを得ず投与するもの」とは、精神科の診療に係る経験を十分に有する医師が患者の病状等によりやむを得ず投与を行う必要があると認めたものをいう。
【薬剤料】
1処方につき3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、3種類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬の投薬(臨時の投薬等のもの及び3種類の抗うつ薬又は3種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。)を行った場合には、所定点数(抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬又は抗精神病薬に限る。)の100分の80に相当する点数により算定する。
[算定要件]
(「臨時の投薬等のもの」及び「患者の病状等によりやむを得ず投与するもの」の内容は処方料のものと同様。)
【処方せん料】
3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、3種類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬の投薬(臨時の投薬等のもの及び3種類の抗うつ薬又は3種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与する場合を除く。)を行った場合 30点
[算定要件]
(「臨時の投薬等のもの」及び「患者の病状等によりやむを得ないもの」の内容は処方料のものと同様。)
2.医学的管理が不十分なまま抗精神病薬又は抗うつ薬が多種類又は大量に処方された可能性が高い患者について、通院・在宅精神療法等の評価を引き下げる。
【通院・在宅精神療法】
【精神科継続外来支援・指導料】
[算定要件]
当該患者に対して、1回の処方において、抗精神病薬が3種類以上又は抗うつ薬が3種類以上処方されている場合は、別に厚生労働大臣が定める場合を除き、所定点数の100分の50に相当する点数により算定する。
[別に厚生労働大臣が定める場合]
①~③の全てを満たすこと。
① 当該保険医療機関において、3種類以上の抗うつ薬及び3種類以上の抗精神病薬の投与の頻度が一定以下であること。
② 当該患者に対し、適切な説明や医学管理が行われていること。
③ 当該処方が臨時の投薬等のもの又は患者の病状等によりやむを得ず投与するものであること。
【精神科継続外来支援・指導料】
[算定要件]
当該患者に対して、1回の処方において、3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、3種類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬を投与した場合(臨時の投薬等及び3種類の抗うつ薬又は3種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。)には、算定しない。
3.向精神薬多剤投与に係る報告書について、提出頻度を引き上げ、その報告範囲を各年6月のみから通年に拡大する。
【処方料】
[算定要件]
向精神薬多剤投与を行った保険医療機関は、3月に1回、向精神薬多剤投与の状況を地方厚生(支)局に報告する。
[別紙様式40]
直近3か月に受診した患者に対して、向精神薬多剤投与を行った保険医療機関のみ提出すること
・・・・・
専門的な児童・思春期精神科外来医療の評価
<基本的な考え方>
児童・思春期の精神疾患患者に対する専門的な外来診療の機会を確保する観点から、20歳未満の患者に対する通院・在宅精神療法について、児童・思春期の患者に専門的な精神科医療を提供している保険医療機関を評価する。
<具体的な内容>
特定機能病院や児童・思春期精神科の専門的な外来診療を提供している保険医療機関が行う、20歳未満の患者に対する通院・在宅精神療法について、より手厚い評価を行う。
1.16歳未満の患者に精神療法を行った場合の評価
(新) 児童思春期精神科専門管理加算1 500点(1回につき)
2.20歳未満の患者に、発達歴や社会的状況等についての専門的な評価を含む60分以上の精神療法を行った場合の評価
(新) 児童思春期精神科専門管理加算2 1,200点(初診から3ヶ月以内に1回)
[施設基準]
(1) 以下を全て満たしていること。
① 現に精神保健指定医であって、精神保健指定医に指定されてから5年以上主として児童・思春期の患者の精神医療に従事した経験を有する専任の常勤医師及び児童・思春期の患者の精神医療に従事した経験1年以上を含む精神科の経験3年以上の専任の常勤医師が、それぞれ1名以上勤務していること。
② 児童・思春期精神科に専任の精神保健福祉士又は臨床心理技術者が1名以上配置されていること。
③ 過去6ヶ月間に精神療法を実施した16歳未満の患者の数が、月平均40人以上であること。
(2) 診療所については、(1)に加え、過去6ヶ月間に精神療法を実施した患者のうち、50%以上が16歳未満の者であること。
・・・・・
薬物依存症に対する集団療法の評価
<基本的な考え方>
医師、看護師等が、薬物依存症の患者に対し、認知行動療法の考え方を用いて、標準化された方法で集団療法を実施した場合の評価を新設する。
<具体的な内容>
医師又は医師の指示をうけた看護師や作業療法士(いずれも国や医療関係団体等が実施する一定の研修を受けた者に限る。)が、薬物依存症の患者に対し、標準化された方法で集団療法を実施した場合
(新) 依存症集団療法 340点(1回につき)(6ヶ月間に限る。)
[算定要件]
(1) 医師又は医師の指示を受けた看護師若しくは作業療法士(いずれも研修を修了した者に限る。)が、薬物依存症の患者に対し、標準化された方法で集団療法を実施した場合に、6月以内に限り、週1回を限度として算定する。ただし、医学的に必要な場合には、治療開始日から2年以内に限り、別途、週1回かつ計24回を限度として算定できる。
(2) 1回に20人を限度とし、90分以上実施した場合に算定する。
[施設基準]
(1) 専任の精神科医師及び専任の看護師、作業療法士(いずれも研修を修了した者に限る。)が勤務していること。
(2) 当該集団療法の実施時間において、医師又は医師の指示を受けた看護師若しくは作業療法士いずれか1名以上(研修を修了した者に限る。)が専従していること。
・・・・・
医師及び看護師による 認知療法・認知行動療法の実施
<基本的な考え方>
認知療法・認知行動療法に対応する医師の負担を軽減する観点から、医師の指示のもと、一定の知識と経験を有する看護師が、認知療法・認知行動療法の各面接の一部分を実施する形式のものについても評価する。
<具体的な内容>
認知療法・認知行動療法に新たな区分を設け、医師の指示のもと、看護師が各面接の一部分を実施する形式のものを評価する。
【認知療法・認知行動療法】
1 地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合 500点
2 1以外の医師による場合 420点
3 地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医と、一定の知識、経験を有する看護師が共同して行う場合 350点
[算定要件]
(1) 「3」に規定する点数は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして保険医療機関が地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、治療にかかる面接の一部を専任の看護師が実施した場合に算定する。ただし、下記のすべてを満たすこと。
① 初回と、治療の終了を予定する回の治療にかかる面接は専任の医師が実施し、専任の看護師が同席する。
② その間の治療は、初回に同席した看護師が実施し、面接後に、専任の医師が、患者と5分以上面接する。
③ 看護師が面接を実施する場合は、患者の同意を得た上で当該面接の内容を録音する。専任の医師はその内容を、指示、指導の参考とする。
(2) 「1」、「2」及び「3」に規定する点数は、一連の治療において同一の点数を算定する。ただし、「3」の要件を満たす場合のうち、医師と看護師が同席して30分以上の面接を行った日に限り、「1」の点数を算定できる。
[施設基準]
(1) 精神科を標榜する保険医療機関であること。
(2) 精神科救急医療体制の確保に協力等を行い、認知療法・認知行動療法に習熟した専任の精神保健指定医が1名以上勤務していること。
(3) 当該保険医療機関内に、以下の全てを満たす専任の看護師が1名以上勤務していること。
① 認知療法・認知行動療法1又は2を行う外来に2年以上勤務し、治療にかかる120回以上の面接に同席した経験があること。
② うつ病等の気分障害の患者に対して、認知療法・認知行動療法の手法を取り入れた面接を過去に自ら10症例120回以上実施し、その内容のうち5症例60回以上のものについて、面接を録画、録音等の方法により記録して、(2)の専任の医師又は③の研修の講師が確認し、必要な指導を受けていること。
③ 厚生労働科学研究費補助金「精神療法の有効性の確立と普及に関する研究」による「認知療法・認知行動療法治療者用マニュアル」に準拠したプログラムによる2日以上の適切な研修を修了していること。
・・・・・
精神病床における二類感染症管理の評価
<基本的な考え方>
精神病床における結核等の二類感染症患者の受入れや療養環境の確保について評価を行う。
<具体的な内容>
難病等特別入院診療加算(二類感染症患者入院診療加算)及び二類感染症患者療養環境特別加算の算定対象に、精神病棟入院基本料と特定機能病院入院基本料(精神病棟)を追加する。
【難病等特別入院診療加算(二類感染症患者入院診療加算)】
[算定対象入院料]
・一般病棟入院基本料
・精神病棟入院基本料
・特定機能病院入院基本料(一般病棟)
・特定機能病院入院基本料(精神病棟)
・特別入院基本料等
・特定一般病棟入院料
【二類感染症患者療養環境特別加算】
〔算定対象入院料〕
・一般病棟入院基本料
・結核病棟入院基本料
・精神病棟入院基本料
・特定機能病院入院基本料(一般病棟)
・特定機能病院入院基本料(結核病棟)
・特定機能病院入院基本料(精神病棟)
・専門病院入院基本料
・障害者施設等入院基本料(特定入院基本料含む)
・有床診療所入院基本料
・特別入院基本料等
・特定一般病棟入院料
▽かささぎ日誌
うれしい。三連休。
たまっていた用事をいくつも片づける。
二月の水道管破裂、あのときの修理がおわっていない所が一つ残っていた。
男用のトイレ。
ずっと水が流れっぱなしのままになっていた。滝のように。
部品が入手できるまで一月かかります、がまんしててね。と業者にいわれ、やっとそれが今朝正常に戻った。
よかった。
いくら井戸水でも、地下深くからくみ上げるモーターのうなり声を始終耳にしていては、こころが落ち着かなかった。
水もお金もたくさんでていった冬であった。とほほ。
(新) 児童・思春期精神科専門管理加算2 1,200点(初診から3ヶ月以内に1回)
これ、けっこう大きな新設ですね。1200点と言えば一万二千円。
こまかな条件が付随しているが。
こんな町医者の声を拾う。
まるごと写させてくださいね。ありがとうございます。

児童の診察を辞めるしかないか・・・ふぁみめ 存続の危機

2016年02月10日 | 児童精神医学
 
診療報酬が改定される。
ふぁみめは (2)診療所については・・・・ 過去6ヶ月の間に精神療法を実施した患者のうち 50%以上が16歳未満の者であること 
この1箇所がクリア出来ない。


オトナの新患を断ってないため,飛び込みで来た成人を帰さない場合があるため
児童の新患でも学校から紹介され 家族も治療を続けるモチベーションがなく1,2回の診察で中断するため 
精神療法を継続する16歳未満の児童数が伸び悩んでいる.
せっかく専門的に児童を診ているが,診療報酬が伸びない。
さ、どうするか考えないといけない。
現在の医療経済状況では、児童の新患は残念ながら診るな という行政指導のようだ。

追記) 読み直すと まず1番目の項目が 何と 児童精神科医が2人以上いる前提となる様だ。
通常零細企業のクリニックは常勤医師(たいてい院長)ひとりなので、前提から該当しない。
誰が、どう考えているのだろう?
病院か療育センター等の機関を念頭において実質的な個人開業医には該当するところは、何件あるだろうか?


以下、診療報酬改定 記事抜粋

診療報酬などを話合う中央社会保険医療協議会 専門的な児童・思春期精神科外来医療の評価 骨子

専門的な児童・思春期精神科外来医療の評価 骨子【III-3 (8)】
第1 基本的な考え方
児童・思春期の精神疾患患者に対する専門的な外来診療の機会を確保 する観点から、20 歳未満の患者に対する通院・在宅精神療法について、 児童・思春期の患者に専門的な精神科医療を提供している保険医療機関 を評価する。
第2 具体的な内容

(新)

特定機能病院や児童・思春期精神科の専門的な外来診療を提供してい る保険医療機関が行う、20 歳未満の患者に対する通院・在宅精神療法に ついて、より手厚い評価を行う。

1. 16 歳未満の患者に精神療法を行った場合の評価 児童思春期精神科専門管理加算1 
   500 点(1回につき)

2 .20 歳未満の患者に、発達歴や社会的状況等についての専門的な評価 を含む 60 分以上の精神療法を行った場合の評価
   児童思春期精神科専門管理加算2  1,200 点(初診から3ヶ月以内に 1 回)

[施設基準]
(1) 以下を全て満たしていること。
1 現に精神保健指定医であって、精神保健指定医に指定されてから5年 以上主として児童・思春期の患者の精神医療に従事した経験を有する専 任の常勤医師及び児童・思春期の患者の精神医療に従事した経験1年以上を含む精神科の経験3年以上の専任の常勤医師が、それぞれ1名以上 勤務していること。

2 児童・思春期精神科に専任の精神保健福祉士又は臨床心理技術者が1 名以上配置されていること。

3 過去6ヶ月間に精神療法を実施した 16 歳未満の患者の数が、月平均 40 人以上であること。

(2) 診療所については、(1)に加え、過去6ヶ月間に精神療法を実施した患者 のうち、50%以上が 16 歳未満の者であること。

以上 引用終了 トホホ

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コメント

昭和五十年代なかばの福岡市で、すでにこのお医者様とおなじ嘆きを精神科医の口から聞いていたっけ。評価があまりにひくすぎる、と。
そのころ、わたしはまだ若く、正義感ぎらぎらのころだったので、検査漬けレントゲンづけみたいにおもえる院長のやりかたに反発を感じてばかりいた。
(フラジャイル最終回みた?あの高嶋さんのせりふ、「じゃいったいおまえさんの給料はどこからでるとおもってんだ」がじつにリアルにひびいた。)
院長とは患者をなおす医師であって、同時に常駐の精神科医1人看護師3人事務2人をやしなう経営者でもあった。
そしてとくべつなかんけいにある(はやいはなしがかげのけいえいしゃ)調剤薬局の経営もまたその両肩にかかっていたし、ちいさな検査機関ももっていらしたので、検査技師も1人かかえておられた。
こうしてみると、とてもこまわりのきく、先端の心身医療機関だったんだなあと、四十年近くたったいまにしてきづく。
じぶんがへてきた職歴の意味を思わずにいられない。
このばんこうそうの筆者のかかれている話のころです。↓(シャルロッテの大恋愛1・2)

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