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2015年12月27日 (日)

平成26年度保険医療機関等への指導・監査実施報告

保険医療機関の取り消し(1)

橋爪 章

昨日、「平成26年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について(概況)」が公表されました。
平成26年度は、個別指導が4466件、新規個別指導が6518件、適時調査が2347件、監査が87件実施されています。
その結果、保険医療機関等の取り消しが41件、保険医等の登録取り消しが30人となっています。
取消処分の原因(不正内容)のほとんどは不正請求(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)で、過半数は医療費通知に基づく被保険者等からの通報がきっかけとなっています
保険医療機関等から返還を求めた額は、約133億2千万円で、その内訳は、指導による返還分が約41億3千万円、適時調査による返還分が約65億2千万円、監査による返還分が約26億7千万円でした。

保険医療機関の取り消し(2)

橋爪 章

保険医療機関等の取り消し41件、保険医等の登録取消30人の内訳は次の通りです。
医科
指定取消 7件
指定取消相当 8件
保険医登録取消 8人
歯科
指定取消 9件
指定取消相当 10件
保険歯科医登録取消 13人
登録取消相当 1人
薬局
指定取消 1件
指定取消相当 6件
保険薬剤師登録取消 8人
福岡県では、医科1件、歯科3件が取り消しとなっていますが、登録取り消しはありませんでした。
保険医療機関等の取消等に至った主な事例として次の4例が公表されています。

【医科】

(北海道)医療法人社団健和会おおつぼクリニック(H26.10.31 廃止)
返還金額812万6千円
保険者から北海道厚生局に対して不当請求の情報提供があり、個別指導を実施したところ、診療録と診療報酬明細書の記載内容が相違する等、診療内容及び診療報酬請求に関して不正及び不当が強く疑われたことから、個別指導を中止し、監査を実施した。
<監査結果>
・実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
・健康診断を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた等
<処分>
平成26年11月19日保険医療機関の指定取消相当、保険医の登録取消

(福岡県)医療法人社団清涼会岡垣記念病院
返還金額3億3349万5千円
適時調査を実施したところ、一般病棟入院基本料(13:1)の施設基準を満たしていない疑いが生じたため個別指導を実施。個別指導において一般病棟入院基本料(13:1)の施設基準に適合しているかのように装い、虚偽の届出を行っている疑いが濃厚となったことから、監査を実施した。
<監査結果>
・一般病棟入院基本料(13:1)の施設基準について、看護要員の1人あたりの月平均夜勤時間数が72時間以下であることとの要件を満たしていないにもかかわらず満たしているものとして、実際の勤務実態とは異なる虚偽の届出を行い、診療報酬を不正に請求していた等。
<処分>
平成26年6月1日保険医療機関の指定取消

【歯科】

(山形県)佐久間歯科医院
返還金額248万1千円
東北厚生局に対し、不正請求の情報提供があり、個別指導を実施したところ、診療内容及び診療報酬請求に関して不正及び不当が疑われたため、個別指導を中止し、監査を実施した。
<監査結果>
・実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
<処分>
平成26年6月12日保険医療機関の指定取消、保険医の登録取消

薬局】
(東京都)いとう調剤薬局
返還金額715万3千円
関東信越厚生局に対し、不正請求の情報提供があり、個別指導を実施したところ、調剤報酬請求に関して不正及び不当が疑われたため、個別指導を中止し、監査を実施した。
<監査結果>
・特定の保険医療機関から直接持ち込まれた処方箋に基づいて調剤し、その薬は、特定の保険医療機関に届けるのみで患者等に会うことなく調剤報酬を不正に請求していた。
<処分>
平成26年7月25日保険薬局の指定取消、保険薬剤師の登録取消

『橋爪章のブログです』転載

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