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2015年6月 9日 (火)

中医協総会での在宅医療の論点整理

平成28年度診療報酬改定(14)

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先週(5月27日)の中医協総会では、在宅医療について、「1.患者の状態像に応じた評価のあり方について」「2.高齢者向け住まい等における在宅医療のあり方について」が議題となっています。
患者の状態像に応じた評価のあり方についての課題は次のように整理されています。

・現在、在宅医療における医学的な管理に対する評価は、患者の疾患・状態等に関わらず概ね一律なものとなっているが、実際には、健康相談等のみが行われている患者から人工呼吸器等の医療行為を必要とする患者まで、幅広い患者像がみられる。
・人工呼吸器の管理等の医療行為を必要とする患者は、健康相談等のみが行われている患者と比べて入院率が高い等重症度が高く、より長い診療時間が必要となる傾向にある。
・患者の医療区分や疾患等に関わらず、在宅医療における1か月の診療回数は、在宅時医学総合管理料等が算定可能な「1か月に2~3度」の割合が多い。
・また、1か月に1回の頻度で訪問診療を行っている患者と、1か月に2~3回の頻度で訪問診療を行っている患者を比べた場合、患者の重症度や満足度に大きな違いはみられない。
これらの課題についての論点は次のように整理されています。

○在宅医療では、比較的重症な患者から軽症な患者まで幅広い患者に対して診療が行われ、医学的管理の難しさや診療時間に違いがみられるが、患者の疾患・状態に応じた評価についてどう考えるか。
○在宅医療では、医療区分等に関わらず、在宅時医学総合管理料等の要件となっている1か月に2回程度の訪問が多く行われており、診療頻度によって患者の重症度や満足度に違いが乏しいが、診療頻度に応じた評価についてどう考えるか。

高齢者向け住まい等における在宅医療のあり方についての課題は次のように整理されています。

・在宅医療における診療報酬上の評価は、特定施設等への居住の有無や同一建物への同一日の訪問の有無等によって区分されている。
・高齢化が進み、高齢者向け集合住宅が増加するにつれ、在宅医療を行う医療機関は、居宅等を中心に診療する医療機関と高齢者向け集合住宅を中心に診療する医療機関に分化しつつあり、その診療状況は大きく異なる。
・高齢者向け集合住宅のうち、特定施設等に該当しない施設は、診療報酬上、居宅等と同等に評価されているが、特定施設と比べて医療処置を必要とする入所者の割合は小さく、診療・移動時間が短いなど、医療資源の投入量はむしろ小さいと考えられた。
・平成26年度診療報酬改定の際に、多数の患者を短時間で診療している事例が指摘されたが、同一日に同一建物で診療している人数には幅があり、診療人数ごとに診療・移動時間にも差がみられた。
・同一建物における管理料の減額は、月1回以上、訪問診療料の「同一建物以外の場合」を算定した場合は行われないため、重症でない患者も含めて頻回に個別訪問を行っている事例がみられ、診療の効率性が低下している。
医療機関に併設・隣接する集合住宅では、患者の状態に関わらず全入所者に訪問診療が提供されている事例がみられる。
これらの課題についての論点は次のように整理されています。

○現在、在宅医療における管理料の評価は看護師等の配置に応じたものとなっているが、高齢者向け集合住宅と居宅等では在宅医療に係る状況が大きく異なる一方で、特定施設等以外の集合住宅と比べて、特定施設等において、訪問診療に要するコストが低いとはいえないことについてどう考えるか。
○同一建物における診療報酬上の評価について、同一日の同一建物での診療人数ごとに、一人当たりの診療・移動時間に差があることについてどう考えるか。
○同一建物における診療報酬上の評価について、同一建物の患者へ同一日に診療を行った場合にのみ適用されるため、個別に患者を訪問する効率性の低い診療が実施されていることについてどう考えるか。
○医療機関に隣接・併設する集合住宅への訪問診療の評価についてどう考えるか。

(保健医療経営大学 学長ブログ転載)

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