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2014年12月26日 (金)

平成27年度介護報酬改定(30)区分支給限度基準額

平成27年度介護報酬改定(30)

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介護給付費分科会で示された「区分支給限度基準額について(案)」についてです。
これまでの議論において次のような意見がありました。
<限度額の枠外への移行>
○今後、医療依存度が上昇し、重度化した要介護者が増加することを踏まえると、家族介護前提では成り立たず、在宅生活の継続に当たって、ある程度の限度額を超える方が出てくるのは必然。財源との兼ね合いから、サービスの加算を限度額の枠外にしていく方向で検討すべきではないか。
<包括報酬サービスへの対応>
○包括報酬サービス独自の限度額を設定するための検討が必要。
○包括報酬サービスについては、別に限度額を設定する考え方も重要。
<財源確保も併せて検討>
○在宅の限界を高めるためのサービスが、限度額内で受けられることをまず優先していただくということを前提にして、その上で財政的にも折り合いがつく方法を導き出すべき。
○サービス量の適切な水準が決めにくい介護保険において、区分支給限度額制度により給付水準が適切に確保され、費用負担の水準も決まる。検討に当たっては、財政影響にも留意すべき。
<標準利用例について>
○現在の平均要介護度の上昇、医療ニーズの高い方の増加、認知症への対応などを考えると要介護者の状態像を勘案して、新たな標準利用例のもとで改めて限度額を検討すべき。
<ケアマネジメントの適正化>
○ケアマネジメントの質の向上を先行して行うべき。
○限度額の引上げより、ケアマネジメントの質の向上を図るべき。
○限度額を超える方については、まずケアプランの精査をすべき。
○ケアプランの中身を精査した上で、限度額の引上げは慎重に検討すべき。
論点と対応案は次の通りです。
<論点1>
定期巡回・随時対応サービス、複合型サービス、小規模多機能型居宅介護(以下「包括報酬サービス」という。)については、他の介護サービスの利用との関係で、区分支給限度基準額(以下「限度額」という。)の水準に係る課題があることから、どのように対応するか。
(対応案)
・今後、団塊の世代が75歳を迎える2025年に向けて、重度者を始めとした要介護高齢者の在宅生活を支える仕組みとして、地域包括ケアシステム構築の要となる包括報酬サービスの更なる普及・促進を図っていく必要がある。
・このため、現行の限度額の水準では包括報酬サービスが使いにくいという状況が生じている中で、今回の改定では、包括報酬サービスについて重点的に手当することが適切ではないか。
・また、後述の論点で提示する積極的な体制構築や基盤整備を図る事業所への評価の充実が求められることを踏まえると、限度額が理由で、一体的なサービス提供の普及を促すという包括報酬サービスの施策目的の達成が困難とならないよう、制度的な配慮が必要と考える。
<論点1-①>
包括報酬サービスの提供事業所は、「短時間・一日複数回訪問」や「通い・訪問・泊まり」といった一体的なサービスを組み合わせて提供し、24時間365日の在宅生活を支援する点で、通常の居宅サービスとは異なる特徴を有している。
この点につき、事業所が積極的に体制整備を進めていることを加算として評価することで、一体的なサービス提供のための更なる基盤整備を促し、在宅生活の限界点を一層高めていくとともに、当該加算を限度額の対象外に位置づけることとしてはどうか。
(対応案)
・包括報酬サービスの提供事業所は、日々変化しうる利用者の状態を確認しつつ、一体的なサービスを適時・適切に提供することが求められるため、利用者の生活全般に着目し、日頃から主治医や看護師、他の従業者等といった多様な主体との意思疎通等を図り、適切に連携するための体制構築に取り組む必要があり、通常の居宅サービスとは異なる「包括報酬サービス固有のコスト」が存在する。
・上述のコストは、本来であれば包括報酬サービスが備えるべき基本的な機能であり、現行も基本サービス費の中で手当てされているが、むしろ、積極的な体制整備に係る加算と位置づけて評価(「総合マネジメント体制強化加算(仮称)」)することで、一体的なサービス提供のための更なる基盤整備を促し、在宅生活の限界点を一層高めていくこととしてはどうか。
・そのうえで、積極的に基盤整備を図る事業所を加算として評価することにより、限度額が理由で、一体的なサービス提供の普及を促すという包括報酬サービスの施策目的の達成が困難とならないよう、制度的な配慮として、当該加算を限度額の対象外に位置づけることとしてはどうか。
<論点1-②>
小規模多機能型居宅介護や複合型サービスにおいては、在宅生活を継続するための支援を更に強化する観点から、訪問サービスを積極的に提供する体制の評価を行うため「訪問体制強化加算(仮称)」や「看護体制強化加算(仮称) 」の新設を検討しているが、当該加算については限度額に含まないこととしてはどうか。
(対応案)
・小規模多機能型居宅介護については、在宅生活を継続するための支援を更に強化する観点から、訪問サービスを積極的に提供する体制の評価を行うため、新たに「訪問体制強化加算」(仮称)を新設することを提案しているところ。
・また、複合型サービスについては、訪問看護を実施している利用者が一定割合以上を占めており、利用者の医療ニーズに積極的に対応している複合型サービス事業所の体制の評価を行うため、新たに「看護体制強化加算(仮称)」を新設することを提案しているところ。
・積極的な体制構築や基盤整備を図る事業所への評価の充実が求められることを踏まえると、限度額が理由で、一体的なサービス提供の普及を促すという包括報酬サービスの施策目的の達成が困難とならないよう制度的な配慮が必要と考える。このため、上述の2つの加算については、限度額の対象外に位置づけることで対応することとしてはどうか。
<論点2>
サービス提供体制強化加算については、現在、区分支給限度基準額に含まれる取扱いとなっているが、介護職員処遇改善加算と同様に、限度額に含まれない加算とし、処遇改善に向けた取組をより一層推進することとしてはどうか。
(対応案)
介護人材の確保に当たって、処遇改善は重要な取組の一つであることから、 介護職員処遇改善加算と同様に、限度額に含まれない加算とし、算定しやすくすることで、処遇改善に向けた取組をより一層推進することとしてはどうか。

(保健医療経営大学 学長ブログ転載)

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