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2014年12月15日 (月)

平成27年度介護報酬改定(18)通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション

平成27年度介護報酬改定(18)

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介護給付費分科会で示された「通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション
の報酬・基準について(案)」についてです。

これまでの議論において次のような意見がありました。
○高齢者に対する「心身機能」、「活動」、「参加」のそれぞれの要素にバランスよく働きかける効果的なリハビリテーションが徹底できていないことについて、どのように考えるか。また、居宅サービスにおけるリハビリテーション機能の役割や位置づけについて、通所介護や訪問介護との役割分担や連携等も含め、居宅サービス全体の機能や連携の在り方の中で再整理する必要があるのではないか。
○ このような現状を踏まえながら、バランスのとれた効果的なリハビリテーションを今後更に推進するためには、地域における高齢者リハビリテーションのあり方を改めて検討する必要があるのではないか。
○ 多職種が連携してアセスメントに基づく個別サービス計画を立て、定期的な評価を行ってPDCAサイクルを回すなど、エビデンスに基づいたリハビリテーションに再編していく必要がある。
○ 生活期のリハビリテーションの目的は、日常生活の活動性を高め、生きがいづくりや社会参加を通じたまちづくりまで視野に入れたものにすることが必要と考える。
○ 理学療法士と作業療法士の違いがわからない。認知症についてリハビリテーション専門職の養成課程の状況、家族へのアプローチが組み込まれているのか。より介護家族にとって身近なものにするために教えてほしい。
○リハビリテーションについては、どういうことが改善されたのか、プロセス、事業所体制、そしてどんな成果を出したのかを把握していくしくみが重要ではないか。
○ リハビリテーションについては、「活動」と「参加」というものに対する指標を決め、リハビリテーションを行うべきである。全老健ではこの活動と参加をICFステージできちんとした評価スケールを持って活動している。共通のスケールを持ってリハビリテーションだけでなく、ヘルパー、看護師も同じような活動を進めるべきではないか。

論点と対応案は次の通りです。
<論点1>
適宜適切でより効果の高いリハビリテーションを実現するため、リハビリテーションマネジメントのリハビリテーション実施計画書の(様式の)充実や計画策定と活用のプロセスの充実、介護支援専門員や他のサービス事業所を交えた「リハビリテーションカンファレンス」の実施と情報共有のしくみの新たな評価など、リハビリテーションマネジメントに関する報酬評価を再構築してはどうか。
(対応案)
・通所リハビリテーションのリハビリテーションマネジメント加算について、新たな評価内容の追加や算定要件の見直しにより報酬を引き上げる。
◯利用者主体の日常生活に着目した目標設定
◯多職種協働を実現するための具体的な仕組みの導入
◯プロセスマネジメントの導入
◯通所リハビリテーションの訪問指導等加算で評価されている理学療法士等による利用者の居宅への訪問評価を、リハビリテーションマネジメントのプロセスとして一体化(訪問指導等加算のリハビリテーションマネジメント加算への包括化)
・訪問リハビリテーションの基本報酬に包括評価されている訪問リハビリテーションのリハビリテーションマネジメントについても、通所リハビリテーション同様、介護支援専門員や訪問介護などの居宅サービスとの連携強化、カンファレンスの開催や計画の共有などの取組の充実を図るとともに、これらの報酬評価についても、改めてリハビリテーションマネジメント加算として評価する。
また、理学療法士等が訪問介護のサービス提供責任者に対して行う指導及び助言に対する評価を、リハビリテーションマネジメントのプロセスとして一体化する(訪問介護のサービス提供責任者に対して行う指導及び助言に対する評価のリハビリテーションマネジメント加算への包括化)。

<論点2-1-①>(通所リハビリテーション)
個別リハビリテーションは退院(所)後間もない者に対する短期集中的個別リハビリテーションとして機能を統合してはどうか。
(対応案)
・個別リハビリテーションは退院(所)後間もない者に対する身体機能の回復に焦点を当てたリハビリテーションとして短期集中的個別リハビリテーションとして機能を統合する。
・リハビリテーションは、適切な目標の設定とその達成に向けた個別性を重視して計画的に行うべきものであるので、長期漫然として実施される個別リハビリテーション実施加算については基本報酬に包括する。
<論点2-1-②>(通所リハビリテーション)
認知症高齢者に対するリハビリテーションでは、認知症の特徴に合わせたリハビリテーションとして機能を見直してはどうか。
(対応案)
・現在の認知症集中リハビリテーションは、身体機能へのアプローチである個別リハビリテーションの同様20分以上実施することとなっているが、認知症高齢者には、個別のリハビリテーションよりも状況が理解されやすい集団活動や何をするのかがイメージされやすい活動や参加へのアプローチが導入しやすいため、短期集中リハビリテーション加算を一体的に見直した新たな体系を追加する。
・新たな体系では、認知症高齢者の見当識や記憶などの認知機能の状態に合わせて、実施頻度についても週二回ではなく、効果的な方法と介入頻度・時間を選択しながら、3か月間の利用を限度とする。
・認知症短期集中リハビリテーションの提供後の評価(カンファレンス)により、新設する生活行為向上リハビリテーション(仮称)に移行できるものとする。
・認知症短期集中リハビリテーションの提供後もリハビリテーションを継続することができる。なお、この場合でも参加に向けた取組を促す。

<論点2-1-③>(通所リハビリテーション)
加齢等により生活機能が低下した高齢者に対し、起居や歩行などのADL、家事などのIADL、社会参加などの生活行為の向上について焦点を当てたリハビリテーションを提供してはどうか。
(対応案)
・居宅など実際の生活場面での具体的な指導など訪問と通所を組み合わせ、目標を達成するために最も効果的な方法と介入頻度・時間を選択しながら、6か月間の利用を限度とする。重点的に計画的に取り組むことにより、活動と社会における役割や生きがいの早期獲得を目指す。

<論点2-2>
短期集中リハビリテーションは、退院(所)後間もない者に対するリハビリテーションとして、実施時間等の機能を見直してはどうか。
(対応案)
短期集中リハビリテーションは、退院(所)後間もない者に対する身体機能の回復を目的として、実施期間を3月とするなど、頻度や時間などの機能を見直す。

<論点3>
通所リハビリテーション及び訪問リハビリテーションにおいて、社会参加が維持できるサービス等に移行するなど、質の高い通所・訪問リハビリテーションを提供する事業所の体制を評価してはどうか
(対応案)
・利用者が計画に基づき、一定期間以内に通所系サービスや地域支援事業などに移行した場合の実績(利用者に占める割合)を評価する。
・通所リハビリテーションの(仮)生活行為向上リハビリテーションには適応しない。

<論点4>
重度要介護者を一定数以上受け入れ、かつ体制を確保している事業所を加算で評価してはどうか。
(対応案)
以下の要件を満たし、介護職員又は看護職員を指定基準より常勤換算方法で複数以上加配している事業所を報酬の加算で評価する。
(要件)
実利用者のうち要介護3以上の利用者を一定割合以上受け入れ、かつ、看護職員を提供時間を通じて専従で1以上配置している。

<論点5>
要介護4・5以上の利用者に対し一定の医療処置を実施した場合の評価について、対象を要介護3まで拡大してはどうか。
(対応案)
加算の対象者に要介護3の医療処置を要する者を含め、要介護3以上に拡大する。

<論点6>
訪問看護ステーションからの訪問看護の一環としてのリハビリテーションと、訪問リハビリテーション事業所からの訪問リハビリテーションについて、サービスの提供実態を踏まえた評価の一体的な見直しとともに、リハビリテーションマネジメントの充実を推進してはどうか。
(対応案)
・訪問看護の理学療法士等の訪問と訪問リハビリテーションの基本的な報酬評価を合わせる。
・訪問看護の理学療法士等の訪問に対しても、訪問リハビリテーションと同様なリハビリテーションマネジメントの充実を推進するための加算を新設する。

<論点7>
訪問リハビリテーションと通所リハビリテーションの両サービスを、同一事業所が提供する場合の運営の効率化を推進するための対応を行ってはどうか。
(対応案)
以下の内容について、訪問リハビリテーションと通所リハビリテーションの両サービスを、同一事業所が提供する場合に一体的作成を可能とする。
①通所リハビリテーション計画と訪問リハビリテーション計画の作成
②計画書の内容についての利用者の同意書
③計画に従ったサービスの実施状況を診療記録に記載すること

<論点8>
送迎時に行った居宅内介助等を通所リハビリテーションの所要時間に含めることにより評価してはどうか。
(対応案)
・送迎時に行った居宅内介助等(電気の消灯・点灯、着替え、ベッドへの移乗、窓の施錠等)を通所リハビリテーションの所要時間に含める。
・所要時間に含めることができる時間は、居宅内介助等の所要時間が過剰とならないように30分以内とするとともに、ケアプランと通所リハビリテーション計画に位置付けた上で実施する。
・一定の有資格者が行うこととする。

<論点9>
所要時間6時間以上8時間未満の通所リハビリテーションの提供後から、更に日常生活上の世話を行った場合について評価をどう考えるか。
(対応案)
介護者の更なる負担軽減や、仕事と介護の両立のため、更に延長加算を適応する範囲を延長する。

<論点10>
利用者が自ら通所リハビリテーションに通う場合(家族等が送迎を実施する場合も含む)や通所リハビリテーション事業所において送迎を実施していない場合にも、その利用者に対する報酬を減算してはどうか。
(対応案)
送迎を行っていない場合(利用者が自ら通う場合、家族等が送迎を行う場合等の通所リハビリテーション事業所が送迎を実施していない場合)は減算の対象とする。

(保健医療経営大学 学長ブログ転載)

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