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2014年8月 4日 (月)

医療保険の行方(5)  医療保険の審査支払業務

医療保険の行方(5)

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後期高齢者の保険料については、被用者保険の元扶養者に対する保険料特例軽減措置があります。
この特例措置は、後期高齢医療制度導入時に激変を緩和するために一時的な暫定措置として行われたもので、公平な負担の観点からは見直しが必要です。
後期高齢者医療への拠出金の伸び率が後期高齢者の保険料の伸び率を大きく上回っている現状も、現役世代の負担の適正化のためには是正が必要で、後期高齢者の保険料負担率の引き上げが求められます。
保険料負担率の引き上げが際限なく続くことを避けるには、メタボリックシンドローム対策など、高齢者の医療費の増大を抑制する施策を強化しなければなりません。
医療費適正化の実効性ある現実的な手段は、医療保険の審査支払業務です。
国保と後期高齢者医療制度の審査支払機関は国保連合会です。
それ以外の社会保険の審査支払機関は社会保険診療報酬支払基金です。
審査支払機関については、効率性の観点から統合の議論がありますが、医療費適正化を推進すべき当事者から審査支払業務を切り離すことは、医療費適正化の主体性を損なうことになりかねません。

(保健医療経営大学  学長ブログ転載)

▼かささぎ日誌

医療保険の審査支払業務

で検索しますと、こんなサイトをみつけました。

ええい、まるごとうつしちゃお。失礼。

疑問1
支払基金における審査は、コンピュータチェックと職員による審査事務だけで十分ではないか。

疑問2
保険者に対してレセプト点検を実施する事務処理負担を軽減するとともに、医療機関等に対して適正なレセプトの提出を促進するため、審査の基準を公開する取扱いとすべきではないか。

疑問3
保険者においては、支払基金で審査したレセプトを再度点検しており、その軽減を図るため、支払基金でコンピュータチェックした項目等をレセプト上に表示できないか。

疑問4
支払基金が公表している審査情報提供事例については、認める事例が大半ではないか。

疑問5
事業仕分け等で議論されている審査支払機関の統合について、支払基金としてはどのように考えているのか。

疑問6
審査支払機関の統合について議論されているが、国保連及び支払基金自らも効率化を図るべく共同できるものについては、互いに努力すべきではないか。

疑問7
審査においては、診療行為が保険診療ルールに適合しているかをもって支払基金で査定を行っていると思うが、なぜ、医療機関に対して返戻を行うのか。

疑問8
柔道整復術に係る療養費支給申請書は委任払い方式が採用されており、直接保険者へ請求されることから、点検及び支払に労力を費やす。診療報酬明細書同様に支払基金で取り扱ってほしい。

疑問9
支払基金は、法律によって支出経費をレセプト枚数で除して得た額を保険者からの手数料としていることから、赤字になることはない。こういった背景から効率的な事業運営がされていないのではないか。

疑問10
支払基金の給料は、国家公務員より高いとの報道がされたが実態はどうか。

http://www.ssk.or.jp/goiken/goiken_02.html  

上記サイトにはわかりやすい請求事務の流れの図もあります。

>保険医療機関等の数は約23万か所、保険者の数は約1万5千か所、毎月、取り扱うレセプトの数は約7,800万件・・・

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