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2014年7月30日 (水)

医療保険の行方(3)国保の財政・事務運営が市町村から都道府県にシフトしたら

保健医療経営大学学長

橋爪章

2014 年 7 月 30 日 医療保険の行方(3)

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「社会保障審議医療険部での主な意見」(案)では、都道府県と市町村の役割分担の明確化が求められています。
「役割分担」は都道府県と市町村のそれぞれの財政負担と事務負担に影響します。
国保の財政運営が都道府県単位化されるということは、財政負担と事務負担が市町村から都道府県にシフトするということです。
道府県単位化にはスケールメリットが期待できますが、それ以上の非効率化を生むようでは本末転倒です。
都道府県と市町村の役割分担は、「被保険者の適用」「保険料の設定・徴収」「保険給付」と「審査・支払」「保健事業」「医療提供側への働きかけ」の6つの保険者機能のそれぞれの観点での議論が必要です。
特に保険料の設定・徴収については、保険料を均一にするかどうかという論点と、徴収不足額の補填をどうすべきか(均一に保険料に反映すべきか)の論点があります。
保険料は、負担者が納得できる透明で公平な制度設計とすべきです。
保険給付(額)と保険料とは密接な関係がありますが、保険給付サービスについては、市町村が主体の「地域包括ケア」へと、都道府県単位化とは逆行した舵取りがなされています。
医療費適正化の努力をしている市町村へのインセティブを制度設計に盛り込む必要があります。
「保険料の設定・徴収」機能については、上述の観点からは、市町村単位で運営すべきところです。
都道府県単位化では、どうしても制度上の歪みが生じます。

保健医療経営大学 学長ブログ転載

▼朝一アクセス解析でみつけた検索

地域包括ケア病棟 施設基準

検索でみえていました。http://tokowotome.cocolog-nifty.com/blog/2014/02/post-f7a9.html
周辺ブログで目立ったものからご紹介。

「介護報酬改定で、老健の在宅復帰率が問われることになったことで、その罠に嵌り多くの老健が入所稼働率を落としました。「どんどん退所させなくては・・・」との考えから、入所者に退所誘導を行った結果、多くの入所者が他の老健や特養などに出て行ってしまったのです。退所者の多くが在宅復帰をしたのならまだしも、在宅復帰率の基準を満たせず、入所稼働が落ち込み、経営を大きく圧迫する結果になったのです。
今回の診療報酬改定で療養病棟でも在宅復帰率が問われることになりました。一部で、前述の老健と同様の罠に嵌っている病院が見受けられます。
ベッド回転率は10%以上でいいわけですから、在宅復帰が見込める患者以外はむやみに退院誘導などしなくていいのです。「長期入院の患者を退院させたはいいが、そのあとの入院患者が獲得できずベッド稼働が急落した。」「あわてて入院患者を獲得したが、医療区分1の患者ばかりで単価が下がった」など、在宅復帰の罠にはまらないようお気を付けください。
しっかり戦略を練って、計画的に在宅復帰に取り組むべきだと思います。」

『経営改善小さなhint』、小林洋一http://www.prior-hd.co.jp/blog/

もうひとつ、予防に力について。

「この間、九州のある病院の理事長とお話をする機会があり、その先生のお話におおいに感銘を受け、また、たくさんの刺激も受けた。
先生の方針としては、患者を悪くしないための診療をしっかり行うこと。今の診療報酬では、病気が悪化・重篤化した方が点数がつく仕組みになっている。例えば、糖尿病患者の指導管理をしっかりやらないと、いずれは腎不全になり透析が必要になる。糖尿病の指導管理だと生活習慣病管理料(800点:糖尿病を主病とする場合)や糖尿病透析予防指導管理料(350点)だが、透析だと4時間未満でも2,030点と比較にならない。そこを敢えて、糖尿病患者に対して徹底的に指導管理を行い、透析のお世話にならないような診療を行っている。
また、「これからは病床稼働率よりも回転率だ。ベッドのダウンサイジングも厭わない。そのかわり、"在宅は病院のベッド"という意識で在宅部門を強化していく。」も先生の方針だ。もうすぐ、有料老人ホームの上に高齢者向けのウイークリーマンションを同居させた施設をオープンさせる。「"サ高住"では家賃が高くて入れない。」という考えだ。
いずれにしても、先生の根源にあるものは「患者にとって必要な医療」「患者が求める医療」である。しかも、この取り組みに、後々は制度や仕組みがついてくるという信念もお持ちである。
医療経営にとって、最も確実なことは患者から選ばれることである。また同時に、患者から選ばれる病院は、どんな制度改定や診療報酬改定があっても生き残っていく。
先生のこれからの取り組みに注目だ。」

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