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2014年2月 1日 (土)

平成26年度診療報酬改定の動向(131)           2.  医療資源の少ない地域に配慮した評価

保健医療経営大学学長

橋爪章

2014 年 2 月 1 日 平成26年度診療報酬改定の動向(131)

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個別改定項目の続きです。
これまで「亜急性期病棟」と仮称されていた病棟は「地域包括ケア病棟」となっています。
【急性期病床と長期療養を担う病床の機能分化】
●療養病棟において自院で慢性維持透析等を実施している場合の評価を新設する。
慢性維持透析管理加算 ○点(1日につき)(新)
[算定要件]
① 療養病棟入院基本料1を届け出ていること
② 自院で人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法を行っている患者について算定する。毎日実施されている必要はないが、持続的に適切に行われていること。
●療養病棟(床)における超重症児(者)・準超重症児(者)入院診療加算の対象を15歳を超えて障害を受けた者にも拡大する。
●平成○年○月○日以降、一部を除き一般病棟の算定日数に上限を設ける。
[算定要件](新設)
③ 当該加算は、一般病棟の患者(障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院料、特殊疾患入院医療管理料を算定する患者を除く)においては、入院した日から起算して○日を限度として算定する(適用は平成○年○月○日から)。

【療養病棟における在宅復帰機能の評価】
●療養病棟入院基本料1を届け出ている病棟において、在宅復帰率が○%以上等の基準を満たす病棟に対する評価を新設する。
(新) 在宅復帰機能強化加算 ○点(1日につき)
[施設基準]
① 療養病棟入院基本料1を届け出ていること
② 在宅に退院した患者(1か月以上入院していた患者に限る)が○%以上であること
③ 退院患者の在宅生活が○月以上(医療区分○の患者については○日以上)継続することを確認していること
④ 病床回転率が○%以上であること

【地域包括ケアを支援する病棟の評価】
●①一定の重症度、医療・看護必要度基準を満たす患者の診療実績、②在宅療養支援病院、二次救急病院又は救急告示病院等であること、③在宅復帰率の実績、④診療内容に関するデータの提出等の施設基準を設定した病棟等の評価を新設する。
(新) 地域包括ケア病棟入院料1 ○点(1日につき)
(新) 地域包括ケア入院医療管理料1 ○点(1日につき)
(新) 地域包括ケア病棟入院料2 ○点(1日につき)
(新) 地域包括ケア入院医療管理料2 ○点(1日につき)
(新) 看護職員配置加算 ○点(1日につき)
(新) 看護補助者配置加算 ○点(1日につき)
(新) 救急・在宅等支援病床初期加算 ○点(1日につき・14日まで)
[算定要件]
① ○日を限度として算定する。
② 地域包括ケア入院医療管理料について、自院で直前にDPC/PDPSで算定していた患者が転床した場合は、特定入院期間中は引き続きDPC/PDPSで算定する。
[施設基準]
地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料を含む)1及び2
① 疾患別リハビリテーション又はがん患者リハビリテーションの届出を行っていること。
② 入院医療管理料は病室単位の評価とし、届出は許可病床○床未満の医療機関で○病棟に限る。
③ 療養病床については、○病棟に限り届出することができる。
④ 許可病床○床未満の医療機関にあっては、入院基本料の届出がなく、地域包括ケア病棟入院料のみの届出であっても差し支えない。
⑤ 平成○年○月○日に10対1、13対1、15対1入院基本料を届け出ている病院は地域包括ケア病棟入院料を届け出ている期間中、7対1入院基本料を届け出ることはできない。
⑥ 看護職員○対1以上、専従の常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士○名以上及び専任の在宅復帰支援担当者○人以上が配置されていること。
⑦ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度A項目○点以上の患者を○%以上入院させていること。
⑧ 次のいずれかを満たすこと
ア 在宅療養支援病院の届出
イ 在宅療養後方支援病院(新設・後述)として年○件以上の在宅患者の受入実績があること
ウ 二次救急医療施設の指定を受けていること
エ 救急告示病院であること
⑨ データ提出加算の届出を行っていること。
⑩ リハビリテーションを提供する患者について、リハビリテーションを1日平均○単位以上提供していること。
地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料を含む)1
① 在宅復帰率が○割以上であること
② 1人あたりの居室面積が内法による測定で○㎡以上であること。
看護職員配置加算
① 看護職員が地域包括ケア病棟入院料の施設基準の最小必要人数に加え、○対1以上の人数が配置されていること。 – 26 -
② 地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合は、当該病室を含む病棟全体の看護職員が最小必要人数に加え、○対1以上の人数が配置されていること。
看護補助者配置加算
① 看護補助者(看護師を除く)が○対1以上配置されていること。
② 地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合は、当該病室を含む病棟全体の看護補助者(看護師を除く)が○対1以上配置されていること。
[留意事項]
① 地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料を含む)1及び2の施設基準⑨については、平成○年○月○日から適用するものとする。
② 地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料を含む)1の施設基準②については、平成○年○月○日までに届出を行った医療機関にあっては、壁芯での測定でも差し支えない。
③ 看護補助者配置加算については、平成○年○月○日までの間は必要人数の○割未満であれば看護師を看護補助者とみなしても差し支えない。
●亜急性期入院医療管理料は平成○年○月○日をもって廃止する。

【回復期リハビリテーション病棟の評価の見直し】
●回復期リハビリテーション病棟入院料 1を算定する病棟において、専従医師及び専従社会福祉士を配置した場合の評価を新設する。
回復期リハビリテーション病棟入院料1
(新) 体制強化加算 ○点(1日につき)
[施設基準]
当該病棟にリハビリテーション医療に関する○年以上の経験及びリハビリテーション医療に係る研修を修了した専従の常勤医師○名以上及び退院調整に関する ○年以上の経験を有する専従の常勤社会福祉士○名以上が配置されていること。
●回復期リハビリテーション病棟入院料1の休日リハビリテーション提供体制加算について、当該要件を回復期リハビリテーション病棟入院料1の算定要件として包括して評価する。
回復期リハビリテーション病棟入院料1 ○点(改)
[施設基準]
休日を含め、週7日間リハビリテーションを提供できる体制を有していること。
[経過措置]
平成26年3月31日に回復期リハビリテーション病棟入院料1の届出を行っている病棟であって、休日リハビリテーション提供体制加算の届出を行っていない医療機関については、平成○年○月○日までの間は上記の基準を満たしているものとする。
●回復期リハビリテーション病棟入院料 1における重症度・看護必要度の項目等の見直しを行う。
<現 行>
[施設基準]
当該病棟へ入院する患者全体に占める看護必要度評価票A項目の得点が1点以上の患者の割合が1割5分以上であること。
<改定案>
[施設基準]
当該病棟へ入院する患者全体に占める一般病棟用の重症度、医療・看護必要度A項目の得点が1点以上の患者の割合が○割以上であること。
[経過措置]
平成26年3月31日に回復期リハビリテーション病棟入院料1の届出を行っている病棟については、平成○年○月○日までの間、上記の基準を満たしているものとする。
●患者に適したリハビリテーションを実施するため、患者の自宅等を訪問し、退院後の住環境等を評価した上で、リハビリテーション総合実施計画を作成した場合の評価を新設する。
(新) リハビリテーション総合計画評価料
入院時訪問指導加算 ○点(入院中 1回)
[算定要件]
① 入院前○日以内又は入院後○日以内の訪問に限る。
② 回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者に対して、医師、看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の少なくとも○名以上が、必要に応じて社会福祉士等と協力して、退院後生活する自宅等を訪問し、退院後生活する住環境等の情報収集及び評価を行った上で、リハビリテーション総合実施計画を作成した場合に算定する。

【医療資源の少ない地域に配慮した評価】
●地域包括ケア病棟入院料(新規)及び地域包括ケア入院医療管理料(新規)については、今後の評価体系に準じて要件を緩和した評価を行う。
(新) 地域包括ケア病棟入院料1(特定地域) ○点(1日につき)
(新) 地域包括ケア入院医療管理料1(特定地域)○点(1日につき)
(新) 地域包括ケア病棟入院料2(特定地域) ○点(1日につき)
(新) 地域包括ケア入院医療管理料2(特定地域)○点(1日につき)
●チーム医療等に関する専従要件等の緩和を行う。
栄養サポートチーム加算(特定地域) ○点
緩和ケア診療加算(特定地域) ○点
(新) 外来緩和ケア管理料(特定地域) ○点
(新) 糖尿病透析予防指導管理料(特定地域) ○点
(新) 褥瘡ハイリスク患者ケア加算(特定地域) ○点
(新) 退院調整加算(特定地域) – 31 -
<例>(一般病棟14日以内の場合) ○点 等
[施設基準]
① 専従、専任、常勤を緩和する(ただし、医師は常勤とする。)
② 専任チームの設置を緩和し、指導等を行った場合に算定可とする
●夜勤72時間の緩和対象となる特定一般病棟入院料について、一般病棟が1病棟のみの病院を対象に加える。
<現 行>
[施設基準]
1病棟のものに限る
<改定案>
[施設基準]
一般病棟が1病棟のものに限る

【病院の栄養管理体制について】
●常勤の管理栄養士の配置に関する経過措置を平成○年○月○日まで延長するとともに、平成○年○月○日以降、常勤の管理栄養士を確保できない場合、非常勤の管理栄養士または常勤の栄養士を確保している場合に限り、特別入院基本料とは別に入院基本料を減算する措置を設ける。
<現 行>
[入院料の通則における栄養管理体制の基準]
① 当該保険医療機関に常勤の管理栄養士(有床診療所においては非常勤でも可)が1名以上配置されていること。
② 平成24年3月31日において、改正前の栄養管理実施加算の届け出を行っていない保険医療機関にあっては、平成26年3月31日までの間は、①の基準を満たしているものとする。その際、病院については常勤の管理栄養士の確保が困難な理由等を届け出ること。
<改定案>
[入院料の通則における栄養管理体制の基準]
① 当該保険医療機関に常勤の管理栄養士(有床診療所においては非常勤でも可)が1名以上配置されていること。
② 平成24年3月31日において、改正前の栄養管理実施加算の届け出を行っていない保険医療機関にあっては、平成○年○月○日までの間は、①の基準を満たしているものとする。その際、病院については常勤の管理栄養士の確保が困難な理由等を届け出ること。
③ ②の届け出を行った保険医療機関であって、平成○年○月○日以降、非常勤の管理栄養士または常勤の栄養士が1名以上配置されている場合に限り、入院料の所定点数から○点(1日につき)を控除した点数により算定すること。

【有床診療所の機能に着目した評価】
●有床診療所入院基本料に設けられている医療従事者の配置に係る加算の対象を有床診療所入院基本料3に拡大するとともに、看護職員の配置をさらに評価し、看護補助者を配置している場合の評価を新設する。
<現 行>
【有床診療所入院基本料】注5
イ 医師配置加算1 88点
ロ 医師配置加算2 60点
[算定要件]
有床診療所入院基本料1又は有床診療所入院基本料2を現に算定している患者について算定する。
【有床診療所入院基本料】注6
イ 看護配置加算1 25点
ロ 看護配置加算2 10点
ハ 夜間看護配置加算1 80点
ニ 夜間看護配置加算2 30点
[算定要件]
有床診療所入院基本料1又は有床診療所入院基本料2を現に算定している患者について算定する。
<改定案>
【有床診療所入院基本料】注5
イ 医師配置加算1 88点
ロ 医師配置加算2 60点
[算定要件](削除)
【有床診療所入院基本料】注6 – 35 -
イ 看護配置加算1 ○点(改)
ロ 看護配置加算2 ○点(改)
ハ 夜間看護配置加算1 80点
ニ 夜間看護配置加算2 30点
ホ 看護補助配置加算1 ○点(新)
ヘ 看護補助配置加算2 ○点(新)
[算定要件](削除)
[施設基準]
ホ 看護補助配置加算1
当該診療所(療養病床を除く。)における看護補助者の数が○以上であること。
ヘ 看護補助配置加算2
当該診療所(療養病床を除く。)における看護補助者の数が○であること。
●地域包括ケアの中で複数の機能を担う有床診療所について、有床診療所入院基本料の評価の見直しを検討する。
<現 行>
【有床診療所入院基本料】(1日につき)
1 有床診療所入院基本料1
イ 14日以内の期間 771点
ロ 15日以上30日以内の期間 601点
ハ 31日以上の期間 511点
2 有床診療所入院基本料2
イ 14日以内の期間 691点
ロ 15日以上30日以内の期間 521点
ハ 31日以上の期間 471点
3 有床診療所入院基本料3
イ 14日以内の期間 511点
ロ 15日以上30日以内の期間 381点
ハ 31日以上の期間 351点
[施設基準]
有床診療所入院基本料1
有床診療所入院基本料2
有床診療所入院基本料3
看護配置に係る施設基準に適合していること。
<改定案>
【有床診療所入院基本料】(1日につき)
1 有床診療所入院基本料1
イ 14日以内の期間 ○点(新)
ロ 15日以上30日以内の期間 ○点(新)
ハ 31日以上の期間 ○点(新)
2 有床診療所入院基本料2
イ 14日以内の期間 ○点(新)
ロ 15日以上30日以内の期間 ○点(新)
ハ 31日以上の期間 ○点(新)
3 有床診療所入院基本料3
イ 14日以内の期間 ○点(新)
ロ 15日以上30日以内の期間 ○点(新)
ハ 31日以上の期間 ○点(新)
4 有床診療所入院基本料4
イ 14日以内の期間 ○点(改)
ロ 15日以上30日以内の期間 ○点(改)
ハ 31日以上の期間 ○点(改)
5 有床診療所入院基本料5
イ 14日以内の期間 ○点(改)
ロ 15日以上30日以内の期間 ○点(改)
ハ 31日以上の期間 ○点(改)
6 有床診療所入院基本料6
イ 14日以内の期間 ○点(改)
ロ 15日以上30日以内の期間 ○点(改)
ハ 31日以上の期間 ○点(改)
[施設基準]
有床診療所入院基本料1
有床診療所入院基本料2
有床診療所入院基本料3
① 看護配置に係る施設基準に適合していること。
② 以下の2以上に該当すること。
イ 在宅療養支援診療所であって、過去1年間に訪問診療を実施した実績があること。
ロ 過去1年間の急変時の入院件数が○件以上であること。
ハ 夜間看護配置加算1または2を届け出ていること。
ニ 時間外対応加算1を届け出ていること。
ホ 過去1年間の新規入院患者のうち、他の保険医療機関の一般病床からの受入が○割以上であること。
ヘ 過去1年間の当該保険医療機関内における看取りの実績を○件以上有していること。
ト 過去1年間の全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔(手術を実施した場合に限る。)の患者数があわせて○件以上であること(分娩を除く)。
チ 医療資源の少ない地域に属する有床診療所であること。
リ 過去1年間に介護保険によるリハビリテーション、居宅療養管理指導又は短期入所療養介護を実施した実績があること、又は居宅介護支援事業所であること。
ヌ 過去1年間の分娩件数が○件以上であること。
ル 過去1年間に乳幼児加算・幼児加算、超重症児(者)入院診療加算、準超重症児(者)入院診療加算又は小児療養環境特別加算を算定したことがあること。
有床診療所入院基本料4
有床診療所入院基本料5
有床診療所入院基本料6
看護配置に係る施設基準に適合していること。
※ 平成26年3月31日において、有床診療所入院基本料1、2又は3を算定していた保険医療機関であれば、新たに届出をせずとも、それぞれ有床診療所入院基本料4、5又は6を算定することができる。
●平成24年度診療報酬改定で有床診療所の入院基本料に包括化された栄養管理実施加算について、有床診療所では管理栄養士の確保が難しい実態を踏まえ、包括化を見直し、入院基本料を○点引き下げるとともに、栄養管理に関する評価を再度設ける。
(新) 栄養管理実施加算(1日につき) ○点
[算定要件]
有床診療所において栄養管理体制その他の事項につき施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関に入院している患者について、所定点数に加算する。
[施設基準]
① 当該保険医療機関内に常勤の管理栄養士が1名以上配置されていること。等(過去の栄養管理実施加算の施設基準と同じ)
●栄養ケア・ステーションや他の医療機関と連携し、入院患者の栄養管理指導を行った場合の評価を新設する。
<改定案>
[算定要件]
① 入院中の患者であって、特別食を医師が必要と認めたものに対し、当該保険医療機関の管理栄養士が医師の指示に基づき必要な栄養指導を行った場合に算定する。
② ただし、有床診療所においては、当該保険医療機関以外の管理栄養士が患者と対面で行う場合であっても当該指導料を算定することができる。
※ 常勤の管理栄養士を配置している場合は、栄養管理実施加算を算定し、入院栄養食事指導料を算定することはできない。

(保健医療経営大学 学長ブログ転載)

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