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2014年2月 3日 (月)

平成26年度診療報酬改定の動向(132)         在宅医療推進

保健医療経営大学学長

橋爪章

2014 年 2 月 2 日 平成26年度診療報酬改定の動向(132)

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個別改定項目の続きです。
在宅医療が本格的に推進されます。
【主治医機能の評価】
●中小病院及び診療所において、外来における再診時の包括的な評価を新設する。
(新) 地域包括診療料 ○点(月1回)
[包括範囲]
下記以外は包括とする。なお、当該点数の算定は患者の状態に応じて月ごとに決定することとし、算定しなかった月については包括されない。
① (再診料の)時間外加算、休日加算、深夜加算及び小児科特例加算
② 地域連携小児夜間・休日診療料、診療情報提供料(Ⅱ)
③ 在宅医療に係る点数(訪問診療料を除く)
④ 薬剤料(処方料、処方せん料を除く。)
⑤ 患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置に係る費用のうち、所定点数が550点以上のもの
[算定要件]
① 対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の4疾病のうち2つ以上(疑いは除く。)を有する患者とする。なお、当該医療機関で診療を行う対象疾病(上記4疾病のうち2つ)と重複しない対象疾病(上記4疾病のうち2つ)について他医療機関で診療を行う場合に限り、当該他医療機関でも当該診療料を算定可能とする。
② 対象医療機関は、診療所および許可病床が200床未満の病院とする。
③ 担当医を決めること。また、当該医師は、関係団体主催の研修を修了していること。(当該取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。)
④ 以下の指導、服薬管理等を行っていること。
ア) 患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に療養上必要な指導及び診療を行うこと。
イ) 他の医療機関と連携の上、患者がかかっている医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品をすべて管理し、カルテに記載すること。
ウ) 当該患者について院内処方を行うこと。また、当該患者について、当該医療機関で検査(院外に委託した場合を含む。)を行うこととし、その旨を院内に掲示すること。なお、診療所においては、当該患者について原則として院内処方を行うが、エ)の場合に限り院外処方は可能とする。
エ) 診療所において院外処方を行う場合は、下記の通りとする。
a. 24時間対応をしている薬局と連携していること。
b. 原則として院外処方を行う場合は当該薬局を対象とするが、患者の同意がある場合に限り、その他の薬局での処方も可能とする。この場合、夜間・休日等の時間外に対応できる薬局のリストを患者に説明し、文書で渡すこと。
c. 当該薬局に患者がかかっている医療機関のリストを渡すこと。
d. 患者は受診時に薬局発行のお薬手帳又は当該医療機関発行のお薬手帳を持参すること。その際、医師はお薬手帳のコピーをカルテに貼付し、レセプトに添付すること。
オ) 当該点数を算定している場合は、7剤投与の減算規定の対象外とする。
⑤ 以下の健康管理等を行っていること。
ア) 健康診断・検診の受診勧奨を行いその結果等をカルテに記載するとともに、患者に渡し、評価結果をもとに患者の健康状態を管理すること。
イ) 健康相談を行っている旨を院内掲示すること。
ウ) 敷地内禁煙であること。
⑥ 介護保険に係る相談を行っている旨を院内掲示し、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、下記のいずれか一つを満たすこと。
ア) 居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等を提供していること
イ) 地域ケア会議に年1回以上出席していること
ウ) ケアマネージャーを常勤配置し、居宅介護支援事業所の指定を受けていること
エ) 介護保険の生活期リハを提供していること
オ) 当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所を併設していること
カ) 介護認定審査会に参加した経験があること
キ) 所定の研修を受講していること
ク) 医師がケアマネージャーの資格を有していること
ケ) 病院の場合は、総合評価加算の届出を行っていること、又は介護支援連携指導料を算定していること
⑦ 在宅医療の提供および24時間の対応について、在宅医療を行うことを院内掲示し、夜間の連絡先も含めて当該患者に対して説明と同意を求めるとともに、下記のうちすべてを満たすこと
・診療所の場合は
ア) 時間外対応加算1を算定していること
イ) 常勤医師が3人以上在籍していること
ウ) 在宅療養支援診療所であること
・病院の場合は、
ア) 2次救急指定病院又は救急告示病院であること
イ) 地域包括ケア病棟入院料(新規)又は地域包括ケア入院医療管理料(新規)を算定していること
ウ) 在宅療養支援病院であること
⑧ 地域包括診療料と地域包括診療加算はどちらか一方に限り届出することができる
⑨ 初診時には算定できない
●診療所において、複数の慢性疾患を有する患者に対し、服薬管理や健康管理等を行うことについての評価を新設する。
(新) 地域包括診療加算 ○点(1回につき)
[算定要件]
① 対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の4疾病のうち2つ以上(疑いは除く。)を有する患者とする。なお、当該医療機関で診療を行う対象疾病(上記4疾病のうち2つ)と重複しない対象疾病(上記4疾病のうち2つ)について他医療機関で診療を行う場合に限り、当該他医療機関でも当該加算を算定可能とする。
② 対象医療機関は、診療所とする。
③ 担当医を決めること。また、当該医師は関係団体主催の研修を修了していること。(当該取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。)
④ 以下の指導、服薬管理を行っていること。
ア) 患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に療養上必要な指導及び診療を行うこと。
イ) 他の医療機関と連携の上、患者がかかっている医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品をすべて管理し、カルテに記載すること。
ウ) 当該患者について原則として院内処方を行うこと。なお、エ)の場合に限り院外処方は可能とする。
エ) 院外処方を行う場合は、下記の通りとする。
a. 24時間対応をしている薬局と連携していること。
b. 原則として院外処方を行う場合は当該薬局を対象とするが、患者の同意がある場合に限り、その他の薬局での処方も可能とする。この場合、夜間・休日等の時間外に対応できる薬局のリストを患者に説明し、文書で渡すこと。
c. 当該薬局に患者がかかっている医療機関のリストを渡すこと。
d. 患者は受診時に薬局発行のお薬手帳、又は、当該医療機関発行のお薬手帳を持参すること。その際、医師はお薬手帳のコピーをカルテに貼付し、レセプトに添付すること。
オ) 当該点数を算定している場合は、7剤投与の減算規定の対象外とする。
⑤ 以下の健康管理等を行っていること。
ア) 健康診断・検診の受診勧奨を行いその結果等をカルテに記載するとともに、患者に渡し、評価結果をもとに患者の健康状態を管理すること。
イ) 健康相談を行っている旨を院内掲示すること。
ウ) 敷地内禁煙であること。
⑥ 介護保険に係る相談を行っている旨を院内掲示し、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、下記のいずれか一つを満たすこと。
ア) 居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等を提供していること
イ) 地域ケア会議に年1回以上出席していること
ウ) ケアマネージャーを常勤配置し、居宅介護支援事業所の指定を受けていること
エ) 介護保険の生活期リハを提供していること(要介護被保険者等に対する維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーション料は算定できない。)
オ) 当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所を併設していること
カ) 介護認定審査会に参加した経験があること
キ) 所定の研修を受講していること。
ク) 医師がケアマネージャーの資格を有していること。
⑦ 在宅医療の提供および24時間の対応について、在宅医療を行うことを院内掲示し、夜間の連絡先も含めて当該患者に対して説明と同意を求めるとともに、下記のうちいずれか一つを満たすこと。
ア) 時間外対応加算1又は2を算定していること
イ) 常勤医師が3人以上在籍していること
ウ) 在宅療養支援診療所であること
⑧ 地域包括診療料と地域包括診療加算はどちらか一方に限り届出することができる。
⑨ 初診時には算定できない。

【紹介率・逆紹介率の低い大病院における処方料等の適正化】
●特定機能病院等を除く500床以上の全ての病院(一般病床が200床未満の病院を除く。)については、紹介なしに受診した患者等に係る初診料及び外来診療料を適正な評価とする。
初診料 200点(紹介のない場合)
外来診療料 52点
(他医療機関へ紹介したにもかかわらず、当該病院を受診した場合)
[経過措置] 平成○年○月○日まで
●対象病院については、一部の薬剤を除き、原則的に○日分以上の投薬に係る評価(処方料、処方せん料、薬剤料)を○/100に適正化する。
[経過措置] 平成○年○月○日まで
<現 行>
[算定要件]
① 特定機能病院と一般病床が500床以上の地域医療支援病院のうち、紹介率40%未満かつ逆紹介率30%未満の施設
<改定案>
[算定要件]
① 特定機能病院と許可病床が500床以上の地域医療支援病院のうち、紹介率○%未満かつ逆紹介率○%未満の施設
② 許可病床数が500床以上の全ての病院(特定機能病院および許可病床が500床以上の地域医療支援病院、並びに再診料を算定する病院※を除く。)のうち、紹介率40%未満かつ逆紹介率30%未満の施設
③ 年に1回、紹介率・逆紹介率等を地方厚生(支)局長等に報告する。
※再診料は一般病床が200床未満の病院で算定

【機能強化型在宅療養支援診療所等の評価】
●機能強化型在支診及び在支病について、実績要件を引き上げる。また、複数の医療機関が連携して機能強化型在支診及び在支病の基準を満たしている場合について、連携している各医療機関それぞれについても一定の実績を必要とする。
<現 行>
[機能強化型在支診、在支病の施設基準]
① 在支診又は在支病の要件に以下を追加する。
イ 在宅医療を担当する常勤医師3名以上
ロ 過去1年間の緊急往診の実績5件以上
ハ 過去1年間の在宅看取りの実績2件以上
② 複数の医療機関が連携して①の要件を満たしても差し支えない。
<改定案>
[機能強化型在支診、在支病の施設基準]
① 在支診又は在支病の要件に以下を追加する。
イ 在宅医療を担当する常勤医師3名以上
ロ 過去1年間の緊急往診の実績○件以上
ハ 過去1年間の在宅看取りの実績○件以上
② 複数の医療機関が連携して①の要件を満たしても差し支えないが、それぞれの医療機関が以下の要件を満たしていること。
イ 過去1年間の緊急往診の実績○件以上
ハ 過去1年間の看取りの実績○件以上
[経過措置]
① 平成26年3月31日時点で機能強化型と届け出ている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記の基準を満たしているものとする。
② 経過措置①の対象医療機関であって、平成○年○月○日の時点で単独で機能強化型在支診又は在支病の基準を満たす医療機関については、過去○月間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上の場合、平成○年○月○日までの間、緊急往診及び看取りの実績基準を満たしているものとする。
③ 経過措置①の対象医療機関であって、平成○年○月○日の時点で複数の医療機関が連携して機能強化型在支診又は在支病の基準を満たす場合については、それぞれの医療機関が過去○月間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上であって、連携医療機関全体で経過措置②の基準を満たしている場合は、平成○年○月○日までの間、緊急往診及び看取りの実績基準を満たしているものとする。
●在宅医療を担当する常勤医師は3名以上確保されていないが、十分な緊急往診及び看取りの実績を有する在支診又は在支病に対する評価を新設する。
(新) 在宅療養実績加算(緊急、夜間又は深夜の往診) ○点
(新) 在宅療養実績加算(ターミナルケア加算) ○点
(新) 在宅療養実績加算(在宅時医学総合管理料) ○点
(新) 在宅療養実績加算(特定施設入居時等医学総合管理料) ○点
(新) 在宅療養実績加算(在宅がん医療総合診療料) ○点
[施設基準]
過去1年間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上。

【在宅療養における後方病床の評価】
●在宅療養を行う患者の後方受入を担当する在宅療養後方支援病院を新設し、当該医療機関が後方受入を行った場合の評価を行う。
<現 行>
【在宅患者緊急入院診療加算】(入院初日)
1 連携型在支診、在支病の場合 2,500点
<改定案>
【在宅患者緊急入院診療加算】(入院初日)
1 連携型在支診、在支病、在宅療養後方支援病院の場合 2,500点
[算定要件]
① 当該病院を緊急時に入院を希望する病院としてあらかじめ当該病院に届け出ている患者(以下、入院希望患者という)に対して算定する。
② ○床以上の病院については○歳未満の人工呼吸を実施している患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者に限り算定することができる。
[施設基準]
在宅療養後方支援病院
① ○床以上の病院であること
② 入院希望患者について緊急時にいつでも対応し、必要があれば入院を受け入れること – ③ 入院希望患者に対して在宅医療を提供している医療機関と連携し、○月に○回以上、診療情報の交換をしていること
●在宅療養後方支援病院について、在宅医療を担当する医師と共同で訪問診療等を行った場合の評価を行う。
(新) 在宅患者共同診療料1 往診の場合 ○点
2 訪問診療(同一建物居住者以外) ○点
3 訪問診療(同一建物居住者)
イ 特定施設等に入居する者 ○点
ロ イ以外の場合 ○点
[算定要件]
① 在宅を担当している医療機関と共同で往診又は訪問診療を行う。
② 1~3までを合わせて、最初に算定を行った日から起算して1年間に○回までに限り算定する。ただし、○歳未満の人工呼吸患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者については最初に算定を行った日から起算して1年間に○回までに限り算定する。
③ ○床以上の病院については○歳未満の人工呼吸を実施している患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者に限り算定することができる。
[施設基準]
在宅療養後方支援病院であること。

【在宅不適切事例の適正化】
●在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料について、同一建物における同一日の複数訪問時の点数を新設し、適正化を行うとともに、在支診・在支病以外の評価を引き上げる。
●在宅患者訪問診療料の要件を厳格化するとともに、同一建物における評価を引き下げる。
<現 行>
1 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等入居者 400点
2 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等以外入居者 200点
<改定案>
1 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等入居者 ○点(改)
2 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等以外入居 ○点(改)
[算定要件]
① 訪問診療を行った日における当該医師の在宅患者診療時間(開始時刻と終了時刻)、診療場所及び診療人数等について記録し、診療報酬請求書に添付する。
② 訪問診療を行うことについて、患者の同意を得ること。
●同一建物における3人以上の患者に対して同一日に訪問看護を行った場合の評価を引き下げる。
●保険医療機関等が経済的誘引により患者紹介を受けることを禁止する。

【機能強化型訪問看護ステーションの評価】
●看護職員数、24時間対応、ターミナルケア療養費等算定数、重症者の受け入れ数、居宅介護支援事業所の設置等の要件をすべて満たしている場合、機能強化型訪問看護管理療養費として充実した評価を行う。
(新) 機能強化型訪問看護管理療養費1 ○円(月の初日の訪問の場合)
(新) 機能強化型訪問看護管理療養費2 ○円(月の初日の訪問の場合)
[算定要件]
機能強化型訪問看護管理療養費1
① 常勤看護職員○人以上(サテライトに配置している看護職員も含む)
② 24時間対応体制加算の届出を行っていること。
③ 訪問看護ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数が年に合計○回以上。
④ 特掲診療料の施設基準等の別表第7※に該当する利用者が月に○人以上。
⑤ 指定訪問看護事業所と居宅介護支援事業所が同一敷地内に設置され、かつ、当該訪問看護事業所の介護サービス計画が必要な利用者のうち、当該居宅介護支援事業所により介護サービス計画を作成されている者が一定程度以上であること。
⑥ 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい。
機能強化型訪問看護管理療養費2
① 常勤看護職員○人以上(サテライトに配置している看護職員も含む)
② 24時間対応体制加算の届出を行っていること。
③ 訪問看護ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数が年に合計○回以上。
④ 特掲診療料の施設基準等の別表第7※に該当する利用者が月に○人以上。
⑤ 指定訪問看護事業所と居宅介護支援事業所が同一敷地内に設置され、かつ、当該訪問看護事業所の介護サービス計画が必要な利用者のうち、当該居宅介護支援事業所により介護サービス計画を作成されている者が一定程度以上であること。
⑥ 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい。
※ 特掲診療料の施設基準等・別表第7に掲げる疾病等
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る)、多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態
●機能強化型、従来型を問わず、訪問看護事業所について、毎年7月1日現在で届出書の記載事項について報告を行うこととする。

【在宅患者訪問点滴注射管理指導料】
●介護保険の訪問看護を受けている患者に対し点滴注射が必要になった場合に、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できるようにする。

【在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制について】
●在宅医療において電解質製剤及び注射用抗菌薬が使用されている実態を踏まえ、これらを保険医療機関の医師が処方できる注射薬として、対象を拡大する。併せて、保険医療機関の医師の処方せんに基づき保険薬局で交付することができる注射薬に追加する。
●保険医療機関の医師の処方せんに基づき保険薬局で交付することができる特定保険医療材料に病院・診療所で支給できる在宅医療に用いる特定保険医療材料を追加する。
●在宅療養に必要な衛生材料について、訪問看護ステーションが訪問看護計画書・訪問看護報告書に、必要量および使用実績を記載し、主治医に報告することとする。
また、主治医が「衛生材料を供給できる体制を有している」旨を届出しており、当該患者に在宅患者訪問薬剤管理指導を行っている薬局に対し必要な衛生材料の種類とその量について指示した場合に、患者宅等に提供される仕組みを整備する。なお、これまで通り医療機関から患者に対して衛生材料を提供することも可能である。

【在宅における褥瘡対策の推進】
●訪問看護において、褥瘡のリスク評価及び褥瘡患者数等の報告を行う。
<改定案>
【訪問看護管理療養費】
[算定要件]
褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者については、適切な褥瘡対策の看護計画の作成、実施及び評価を行うこと。
[届出書の記載事項の報告]
褥瘡患者数等について、毎年7月1日に報告を行うこと。
●多職種から構成される褥瘡対策チームが、褥瘡ハイリスク患者であって既にDESIGN分類Ⅱ度以上の褥瘡がある患者に対し、カンファレンスと定期的なケア等を実施した場合に評価を行う。
(新) 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 ○点
[算定要件]
① 当該医療機関内に以下の3名から構成される在宅褥瘡対策チームが設置されていること。アまたはイのうち、1名は在宅褥瘡対策について十分な経験を有する者であって、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者であること。
ア) 医師
イ) 看護師
ウ) 管理栄養士
(ただし、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者が当該医療機関にいない場合であっても、訪問看護ステーションもしくは他の医療機関の褥瘡対策チームと連携している褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した看護師がカンファレンスに参加し、在宅褥瘡対策チームの一員として褥瘡ケアを行った場合にも算定できる)
② チーム構成員は、以下の内容を実施すること。
ア) 初回訪問時に、患者宅に一堂に会しケア計画を立案する。
イ) 初回訪問以降、月○回以上チーム構成員のそれぞれが患家を訪問し、その結果を情報共有する。
ウ) 初回訪問後○ヶ月以内に対策の評価及び計画の見直しのためカンファレンスを行う。
エ) ○年間のケアの実績を報告する。

【在宅自己注射指導管理料の見直し】
●在宅自己注射指導管理料の指導内容を明確化した上で、頻度に応じた点数を設定する。
<現 行>
在宅自己注射指導管理料 820点
<改定案>
在宅自己注射指導管理料
1 月○回以下 ○点(改)
2 月○回以上 ○点(改)
3 月○回以上 ○点(改)
4 月○回以上 ○点(改)
●導入初期については別に加算を行う。
(新) 導入初期加算 ○点
[算定要件]
① 在宅自己注射の導入前には、入院又は週○回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行うこと。また、指導内容を詳細に記載した文書を作成し患者に交付すること。
② 導入初期加算は 新たに在宅自己注射を導入した患者に対し、○月の間、月1回に限り算定する。ただし、投与薬剤の種類を変更した場合は、さらに○回に限り算定することができる。

【小児在宅医療における在宅療養指導管理料の見直し】
●人工呼吸器を装着している小児等の在宅療養で算定する在宅療養指導管理料について、在宅療養を担う医療機関と後方支援等を担う医療機関で異なる管理を行う場合、それぞれで算定できるよう見直しを行う。
<現 行>
[在宅療養指導管理料の算定要件]
在支診又は在支病から患者の紹介を受けた医療機関が在支診又は在支病が行う在宅療養指導管理と異なる在宅療養指導管理を行った場合には、紹介月に限りそれぞれの医療機関において在宅療養指導管理料を算定できる。
<改定案>
[在宅療養指導管理料の算定要件]
在支診又は在支病から患者の紹介を受けた医療機関が在支診又は在支病が行う在宅療養指導管理と異なる在宅療養指導管理を行った場合及び○歳未満の人工呼吸器を装着している患者又は○歳未満から引き続き人工呼吸器を装着しており体重が○kg未満の患者に対して、在宅療養後方支援病院と連携している医療機関が、それぞれ異なる在宅療養指導管理を行った場合には、それぞれの医療機関において在宅療養指導管理料を算定できる(在支診又は在支病と患者の紹介を受けた医療機関については紹介月に限る)。

(保健医療経営大学 学長ブログ転載)

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