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2014年2月 4日 (火)

平成26年度診療報酬改定の動向(134)         がん医療と精神医療

保健医療経営大学学長

橋爪章

2014 年 2 月 4 日 平成26年度診療報酬改定の動向(134)

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個別改定項目の続きです。
がん医療と精神医療に関する改定です。
【がん患者指導管理の充実】
●がん患者カウンセリング料について、名称を変更するとともに、医師又は看護師が行う心理的不安を軽減するための介入及び医師又は薬剤師が行う抗悪性腫瘍剤の副作用等の管理指導の評価を新設する。
<現 行>
がん患者カウンセリング料 500点
<改定案>
がん患者指導管理料
1 医師が看護師と共同して治療方針等について話し合い、その内容を文書等により提供した場合 500点
2 医師又は看護師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合 ○点(新)
3 医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明を行った場合 ○点(新)
[算定要件]
2 医師又は看護師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合
がんと診断された患者であって継続して治療を行うものに対して、当該患者の同意を得て、当該保険医療機関の保険医又は医師の指示に基づき看護師が、患者の心理的不安を軽減するための指導を実施した場合に、○回に限り算定する。
3 医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明を行った場合
がんと診断された患者であって継続して抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射を実施されているもの(予定を含む)に対して、当該患者の同意を得て、当該保険医療機関の保険医または医師の指示に基づき薬剤師が、抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明等を行った場合に、○回に限り算定する。
[施設基準]
2 医師又は看護師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合
① 当該保険医療機関に、緩和ケアの研修を修了した医師及び専任の看護師がそれぞれ○名以上配置されていること。
② ①に掲げる看護師は、○年以上がん患者の看護に従事した経験を有し、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修を修了した者であること。
③ 患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室を使用できるように備えていること。
3 医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明を行った場合
① 当該保険医療機関に、化学療法の経験を○年以上有する医師及び専任の薬剤師がそれぞれ○名以上配置されていること。
② ①に掲げる薬剤師は、○年以上化学療法に係る業務に従事した経験を有し、がんに係る適切な研修を修了し、がん患者に対する薬剤管理指導の十分な実績を有する者であること。
③ 患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室を使用できるように備えていること。

【外来化学療法の評価の見直し】
●投与方法の見直し、対象薬剤の見直しを行う。
<現 行>
外来化学療法加算A
[算定要件]
① 入院中の患者以外の悪性腫瘍等の患者に対して算定する。
② G000皮内、皮下及び筋肉注射により投与した場合は算定できない。
③ 対象薬剤は、添付文書の「警告」若しくは「重要な基本的注意」欄に「緊急時に十分対応できる医療施設及び医師のもとで使用すること」又は「infusion reaction又はアナフィラキシーショック等が発言する可能性があるため患者の状態を十分に観察すること」等の趣旨が明記されている抗悪性腫瘍剤又はモノクローナル抗体製剤などヒトの細胞を規定する分子を特異的の阻害する分子標的薬とする。
外来化学療法加算B
[算定要件]
① 入院中の患者以外の悪性腫瘍等の患者に対して算定する。
② 外来化学療法加算A以外の抗悪性腫瘍剤を投与した場合に算定する。
<改定案>
外来化学療法加算A
[算定要件]
① 入院中の患者以外の悪性腫瘍の患者に対して、悪性腫瘍の治療を目的として抗悪性腫瘍剤が投与された場合に算定する。
② G000皮内、皮下及び筋肉注射により投与した場合は算定できない。
③ 加算の対象となる抗悪性腫瘍剤は、薬効分類上の腫瘍用薬とする。
④ この場合において、区分番号C101に掲げる在宅自己注射指導管理料は算定しない。
外来化学療法加算B
[算定要件]
① 入院中の患者以外の患者であって以下の場合に限り算定する。
ア 関節リウマチの患者、クローン病の患者、ベーチェット病の患者、強直性脊椎炎の患者、潰瘍性大腸炎の患者、尋常性乾癬の患者、関節症性乾癬の患者、膿疱性乾癬の患者及び乾癬性紅皮症の患者に対してインフリキシマブ製剤を投与した場合
イ 関節リウマチの患者、多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎の患者、全身型若年性特発性関節炎の患者及びキャッスルマン病の患者に対してトシリズマブ製剤を投与した場合
ウ 関節リウマチの患者に対してアバタセプト製剤を投与した場合
② G000皮内、皮下及び筋肉注射により投与した場合は算定できない。
③ この場合において、区分番号C101に掲げる在宅自己注射指導管理料は算定しない。

【精神病床の機能分化】
●精神科急性期治療病棟入院料1について、医師を重点的に配置した場合の評価を新設する。
(新) 精神科急性期医師配置加算(16対1) ○点(1日につき)
[算定要件]
① 新規入院患者のうち○割以上が入院日から起算して○月以内に退院し、在宅へ移行すること。
② 過去1年間の時間外、休日又は深夜における入院件数が○件以上であること。
③ 過去1年間の時間外、休日又は深夜における外来対応件数が○件以上であること。
●急性期の精神疾患患者に対するチーム医療を推進し、早期退院を促すため、精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料、精神科急性期治療病棟入院料(精神科急性期医師配置加算を算定するものに限る)を算定する患者のうち、統合失調症及び気分障害の患者に対して、計画に基づいた医療を提供した場合の評価を新設する。
(新) 院内標準診療計画加算 ○点(退院時1回)
[算定要件]
入院した日から起算して○日以内に医師、看護師及び精神保健福祉士等が共同して、院内標準診療計画書を策定し、当該計画書に基づき診療を行い、当該患者が○日以内に退院した場合に退院時1回に限り所定点数に加算する。
●精神療養病棟においては、精神保健指定医の判断を必要とする隔離・身体拘束の割合が低いことを踏まえ、病棟ごとに精神保健指定医を配置する要件の他、医療法に定める医師の員数配置の要件を見直す。
<現 行>
精神療養病棟入院料
[施設基準]
①当該病棟を有する保険医療機関において、常勤の精神保健指定医が2名以上配置され、かつ、当該病棟に常勤の精神保健指定医が1名以上配置されていること。
②医療法施行規則第19条第1項第一号に定める医師の員数以上の員数が配置されていること。
<改定案>
精神療養病棟入院料
[施設基準]
① 当該病棟を有する保険医療機関において、常勤の精神保健指定医が2名以上配置され、かつ、当該病棟に常勤の精神科医が1名以上配置されていること。
② 医療法施行規則第19条第1項第一号に定める医師の員数以上の員数が配置されていること(ただし、当該病棟において、1日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が○又はその端数を増すごとに1以上である場合を除く。)。
●精神療養病棟入院料及び精神科入院基本料を算定する病棟について、精神保健福祉士を配置した場合の評価を新設する。
(新) 精神保健福祉士配置加算 ○点(1日につき)
[施設基準]
① 当該病棟に専従の常勤精神保健福祉士を○名以上配置すること。
② ①とは別に、退院支援部署又は地域移行支援室に常勤精神保健福祉士を○名以上配置すること。
③ 措置入院、鑑定入院、医療観察法入院で当該保険医療機関に入院となった者を除いた当該病棟の新規入院患者のうち○割以上が入院日から起算して1年以内に退院し、在宅へ移行すること。
●精神科救急入院料と精神科救急・合併症入院料の措置入院、緊急措置入院及び応急入院の実績要件を、現状に即した要件に見直すとともに、夜間休日の救急の受入れ実績を要件に加える。
<現 行>
[施設基準]
① 地域における1年間における措置入院、緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者のうち、原則として4分の1以上又は30件以上の患者を当該病棟において受け入れていること。
② 精神疾患にかかる時間外、休日又は深夜における診療(電話再診を除く。)件数が年間 200件以上、又は次の地域における人口万対 2.5件以上であること。
<改定案>
[施設基準]
① 地域における1年間における措置入院、緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者のうち、原則として4分の1以上又は○件以上の患者を当該病棟において受け入れていること。
② 精神疾患にかかる時間外、休日又は深夜における診療(電話再診を除く。)件数が年間 200件以上、又は次の地域における人口万対 2.5件以上であり、かつ、精神疾患にかかる時間外、休日又は深夜における入院件数が年間○件以上であること。

【精神疾患患者の地域移行と地域定着の推進】
●病状が不安定な患者への多職種チームによる在宅医療の評価
24時間体制の多職種チームによる在宅医療に関する評価を新設する。
(新) 精神科重症患者早期集中支援管理料(月1回)
1 保険医療機関が単独で実施する場合
イ 同一建物居住者以外の場合 ○点
ロ 同一建物居住者の場合
(1)特定施設等に入院する者の場合 ○点
(2)(1)以外の場合 ○点
2 訪問看護ステーションと連携して実施する場合
イ 同一建物居住者以外の場合 ○点
ロ 同一建物居住者の場合
(1)特定施設等に入院する者の場合 ○点
(2)(1)以外の場合 ○点
[対象患者]
以下のすべてを満たす者。
① 訪問診療を月○回以上及び精神科訪問看護を週○回以上(うち月○回以上は精神保健福祉士又は作業療法士が訪問)実施している患者に対し、退院した日から起算して○月以内の期間に限り算定する。
② 1年以上精神病床に入院して退院した者又は入退院を繰り返す者※。
※ 直近の入院が、措置入院、緊急措置入院又は医療保護入院であり、かつ当該入院の入院日より起算して過去3月以内に措置入院、緊急措置入院又は医療保護入院をしたことのある者。
③ 統合失調症、気分障害又は重度認知症の患者で、退院時のGAF○以下の者。
④ 精神科を標榜する保険医療機関への通院が困難な者。
⑤ 障害福祉サービスを利用していない者。
[施設基準]
① 当該保険医療機関内(訪問看護ステーションと連携した場合は連携する訪問看護ステーションを含む)に常勤精神保健指定医、常勤看護師又は常勤保健師、常勤精神保健福祉士及び常勤作業療法士の4名から構成される専任のチームが設置されていること。また、いずれか○人は専従であること。
② 上記4名を含む多職種会議を週○回以上開催すること。うち、月○回以上は保健所又は精神保健福祉センター等と共同して会議を開催すること。
③ 24時間往診及び看護師又は保健師による訪問看護が可能な体制を確保していること。
④ 以下のア、イ、ウのすべてを満たすこと。
ア) 精神保健福祉法上の精神保健指定医の公務員としての業務(措置診察等)について都道府県に積極的に協力し、診察業務等を年○回以上行う。
イ) 都道府県や医療機関等の要請に応じて、地域の精神科救急医療体制の確保への協力等を行っていること。具体的には、aからcまでの要件を合計して年○回以上行う。
a. 時間外、休日又は深夜における救急患者への対応に関し、精神科救急情報センター等の相談員からの問合せに対応する。
b. 時間外、休日又は深夜における外来対応施設での外来診療や、救急医療機関への診療協力(外来、当直又は対診)を行う。
c. 所属する医療機関が精神科救急医療体制整備事業に参加し、当該精神保健指定医が当直又はオンコール等に参加していること。
ウ) 標榜時間外において、所属する保険医療機関を継続的に受診している患者に関する電話等の問合せに応じる体制を整備するとともに、必要に応じてあらかじめ連携している保険医療機関に紹介できる体制を有していること。具体的には、a又はbのいずれかの要件を満たす。
a. 時間外対応加算1の届出を行っている。
b. 精神科救急情報センター、都道府県、市町村、保健所、警察、消防(救急車)、救命救急センター、一般医療機関等からの患者に関する問合せ等に対し、原則として当該保険医療機関において、常時対応できる体制がとられている。
(訪問看護療養費)
(新) 精神科重症患者早期集中支援管理連携加算 ○円(月1回)
[算定要件]
① 精神科重症患者早期集中支援管理料を算定する患者の主治医が属する保険医療機関と連携し、当該医療機関の職員と共同で会議を行い、支援計画を策定する訪問看護事業所であること。
② 精神科訪問看護を週○回以上実施していること。
③ 多職種会議を週○回以上開催し、うち、月○回以上は保健所又は精神保健福祉センター等と共同して会議を開催すること。
[施設基準]
① 精神科訪問看護療養費の届出を行っている訪問看護事業所であること。
② 24時間対応体制加算の届出のある訪問看護事業所であること。
(精神科専門療法)
当該医療機関が精神科重症患者早期集中支援管理料を算定する患者に対して、1日に2回又は3回以上の訪問看護を行った場合、精神科訪問看護・指導料にそれぞれ、○点又は○点を加算する。
(新) 精神科複数回訪問加算 ○点(1日に2回)
(新) 精神科複数回訪問加算 ○点(1日に3回以上)
[算定要件]
精神科重症患者早期集中支援管理料を算定する患者であること。
(訪問看護療養費)
精神科重症患者早期集中支援管理料を算定する患者に対して、1日に2回又は3回以上の訪問看護を行った場合、精神科訪問看護基本療養費にそれぞれ、○円又は○円を加算する。
(新) 精神科複数回訪問加算 ○円(1日に2回)
(新) 精神科複数回訪問加算 ○円(1日に3回以上)
[算定要件]
精神科重症患者早期集中支援管理料を算定する患者であること。
[施設基準]
① 精神科訪問看護療養費の届出を行っている訪問看護事業所であること。
② 24時間対応体制加算の届出のある訪問看護事業所であること。
●通院・在宅精神療法のうち在宅で行った場合について、長時間の診療の評価を新設する。
<現 行>
通院・在宅精神療法(1回につき)
1 区分番号A000に掲げる初診料を算定する初診の日において、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医等が通院・在宅精神療法を行った場合 700点
2 1以外の場合
イ 30分以上の場合 400点
ロ 30分未満の場合 330点
<改定案>
通院・在宅精神療法(1回につき)
1 通院精神療法
イ 区分番号A000に掲げる初診料を算定する初診の日において、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医等が通院精神療法を行った場合 700点
ロ イ以外の場合
(1)30分以上の場合 400点
(2)30分未満の場合 330点
2 在宅精神療法
イ 区分番号A000に掲げる初診料を算定する初診の日において、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医等が在宅精神療法を行った場合 700点
ロ イ以外の場合で、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医等が在宅精神療法を行った場合(60分以上の場合に限る) ○点(新)
ハ イ、ロ以外の場合
(1) 30分以上の場合 400点
(2) 30分未満の場合 330点
●長期間にわたり精神科デイ・ケア等を提供している場合の評価を見直す。
<現 行>
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア(1日につき)
[算定要件]
当該療法を最初に算定した日から起算して3年を超える期間に行われる場合にあっては、週5日を限度として算定する。
<改定案>
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア(1日につき)
[算定要件]
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケアのいずれかを最初に算定した日から起算して○年を超える期間に行われる場合にあっては、週5日を限度として算定する。

【身体疾患を合併する患者への適切な医療の推進】
●精神科救急・合併症入院料の算定要件の見直し
精神科救急・合併症入院料について、他の精神科単科病院から受け入れた患者についても算定できるよう見直しを行う。また、精神科救急・合併症入院料を算定した後に、手術等により一時期ICU等で治療を受け、再入棟した場合についても算定できるよう見直しを行う。
<現 行>
[対象患者]
① 措置入院又は緊急措置入院により入院する患者
② ①以外の患者で精神科救急入院料に係る病棟に入院する前3月間において精神病棟に入院(医療観察法入院を除く)をしたことがない患者
③ 身体疾患の治療のため一般病棟に入院した後に精神科救急入院料に係る病棟に入院した患者(当該病棟での入院前3月間において精神病棟に入院(医療観察法入院を除く)をしたものを除く。)したことがない患者。
<改定案>
[対象患者]
① 措置入院又は緊急措置入院により入院する患者
② ①以外の患者で精神科救急・合併症入院料に係る病棟に入院する前3月間において精神病棟(精神病床のみを有する保険医療機関の精神病棟を除く)に入院(医療観察法入院を除く)をしたことがない患者
③ 精神科救急・合併症入院料を算定した後に、身体合併症の病状が悪化などして、当該医療機関のA301特定集中治療室管理料、A301-2ハイケアユニット入院医療管理料、A301-3脳卒中ケアユニット入院医療管理料、A301-4小児特定集中治療室管理料又はA303総合周産期特定集中治療室管理料(母体・胎児集中治療室管理料を算定するものに限る)を算定し、再度精神科救急・合併症入院料を算定する病棟へ入院する患者
●通院・在宅精神療法の20歳未満加算の起算日の見直し
精神疾患以外で医療機関を受診していた小児患者が精神疾患を発症し、同一の医療機関の精神科を受診した場合も、通院・在宅精神療法の20歳未満加算を算定できるよう見直しを行う。
<現 行>
通院・在宅精神療法 注3加算
[算定要件]
20歳未満の患者に対して通院・在宅精神療法を行った場合(初診の日から起算して1年以内(区分番号A311-4に掲げる児童・思春期精神科入院医療管理料に係る届出を行った保険医療機関において、16歳未満の患者に対して行った場合は2年以内)の期間に行った場合に限る。)は所定点数に 200点を加算する
<改定案>
通院・在宅精神療法 注3加算
[算定要件]
20歳未満の患者に対して通院・在宅精神療法を行った場合(当該保険医療機関の精神科を初めて受診した日から起算して1年以内(区分番号A311-4に掲げる児童・思春期精神科入院医療管理料に係る届出を行った保険医療機関において、16歳未満の患者に対して行った場合は2年以内)の期間に行った場合に限る。)は所定点数に 200点を加算する
●精神科身体合併症管理加算の算定要件の見直し
精神科身体合併症管理加算の算定期間を延長する。
<現 行>
[算定要件]
① 当該疾患の治療開始日から7日間に限り算定できる。
② 同一月に複数の身体疾患を発症した場合には、それぞれの疾患についてそれぞれの疾患の治療開始日から7日間に限り算定することが可能であるが、同一月内に当該加算を算定できる期間は14日間までとする。
<改定案>
[算定要件]
① 当該疾患の治療開始日から○日間に限り算定できる。
② 同一月に複数の身体疾患を発症した場合には、それぞれの疾患についてそれぞれの疾患の治療開始日から○日間に限り算定することが可能であるが、同一月内に当該加算を算定できる期間は○日間までとする。

【適切な向精神薬使用の推進】
●精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、精神療養病棟入院料の非定型抗精神病薬加算のうち、剤数制限のない非定型抗精神病薬加算2を削除する。
●通院・在宅精神療法、精神科継続外来支援・指導料及び心身医学療法について、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬又は抗精神病薬を多剤処方した場合の減算規定を新設する。
<改定案>
通院・在宅精神療法・心身医学療法
注 当該患者に対して、1回の処方において、○剤以上の抗不安薬又は○剤以上の睡眠薬を投与した場合には、所定点数の 100分の○に相当する点数により算定する
注 当該患者に対して、1回の処方において、○剤以上の抗うつ薬を投与した場合には、所定点数の 100分の○に相当する点数により算定する。
注 当該患者に対して、1回の処方において、○剤以上の抗精神病薬を投与した場合には、所定点数の 100分の○に相当する点数により算定する。
精神科継続外来支援・指導料
注 当該患者に対して、1回の処方において、○剤以上の抗うつ薬を投与した場合には、所定点数の 100分の○に相当する点数により算定する。
注 当該患者に対して、1回の処方において、○剤以上の抗精神病薬を投与した場合には所定点数の 100分の○に相当する点数により算定する。
※ 向精神薬の多剤処方による減算規定の除外要件については、現在調整中。
[経過措置]
向精神薬の多剤処方にかかる見直しについては、減薬に必要な期間を設けるため、平成○年○月○日より導入する。

【児童・思春期の精神科医療の推進】
●必要に応じて児童相談所等との連携や保護者等に対する指導を行うことを要件として明示した上で、通院・在宅精神療法の20歳未満加算、心身医学療法の20歳未満加算の評価を充実させる。
<現 行>
通院・在宅精神療法 注3加算 200点
[算定要件]
20歳未満の患者に対して通院・在宅精神療法を行った場合に算定する。
心身医学療法 注5加算  100分の100に相当する点数
[算定要件]
20歳未満の患者に対して心身医学療法を行ったに算定する。
<改定案>
通院・在宅精神療法 注3加算 ○点(改)
[算定要件]
20歳未満の患者に対して、必要に応じて児童相談所等との連携や保護者等への指導を行った上で、通院・在宅精神療法を行った場合に算定する。
心身医学療法 注5加算  100分の○に相当する点数(改)
[算定要件]
20歳未満の患者に対して、必要に応じて児童相談所等との連携や保護者等への指導を行った上で、心身医学療法を行った場合に、算定する。

【認知症対策の推進】
●精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料(精神病棟)の重度認知症加算について、算定期間を短縮した上で、評価を充実させる。
<現 行> <改定案>
重度認知症加算(1日につき) 100点 重度認知症加算(1日につき) ○点(改)
[算定要件] [算定要件]
入院した日から起算して3月以内の期間に限り加算する。 入院した日から起算して○月以内の期間に限り加算する。

●認知症治療病棟入院料を算定する患者又は認知症の専門医療機関に入院している重度の認知症患者に対する短期の集中的な認知症リハビリテーションの評価を新設する。
(新) 認知症患者リハビリテーション料 ○点(1日につき)
[算定要件]
① 認知症治療病棟入院料等を算定する患者又は認知症の専門医療機関に入院している重度の認知症患者に対し、入院した日から○月以内に限り週○日を限度として、1回○分以上施行した場合に算定。
② 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士と患者が1対1で行う。
③ 患者数は、従事者1人につき1日○人を限度とする。
④ 当該患者について、リハビリテーション総合計画評価料を算定していること。
[施設基準]
①当該保険医療機関内に、認知症患者の診療の経験を○年以上有する専任の常勤医師又は認知症リハビリテーションに係る研修を終了した専任の常勤医師が○名以上配置されていること。
②当該保険医療機関内に、専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が○名以上勤務していること。

(保健医療経営大学 学長ブログ転載)

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