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2014年1月19日 (日)

平成26年度診療報酬改定の動向(120) 評価の見直しや適正化を行う場合

保健医療経営大学学長

橋爪章

2014 年 1 月 19 日 平成26年度診療報酬改定の動向(120)

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~~~重点課題1-2 外来医療の機能分化・連携の推進について~~~
(1) 外来の機能分化の更なる推進の観点から、主治医機能を持った中小病院及び診療所の医師が、複数の慢性疾患を有する患者に対し、適切な専門医療機関等と連携することにより、継続的かつ全人的な医療を行うことについて評価を行う。
(2) 特定機能病院及び500 床以上の地域医療支援病院(以下「特定機能病院等」という。)の紹介率・逆紹介率を高める取り組みをさらに推進するとともに、特定機能病院等を除く500 床以上の病院(一部を除く。)についても、紹介率・逆紹介率を高める取り組みの推進を行う。
① 特定機能病院等の紹介率・逆紹介率の診療報酬上の基準について見直しを行う。
② 特定機能病院等を除く500 床以上の病院(一部を除く。)について、紹介なしに受診した患者等に係る初・再診料を適正な評価とするとともに、保険外併用療養費(選定療養)の枠組みの活用を推進し、病院及び診療所における外来機能の分化及び病院勤務医の負担軽減を図る。
③ 紹介率・逆紹介率の低い大病院について、長期投薬の適正化を検討する。

~~~重点課題1-3 在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療の推進について~~~
(1) 機能を強化した在宅療養支援診療所(以下「在支診」という。)又は在宅療養支援病院(以下「在支病」という。)に関する施設基準について、実績要件の見直しを行うとともに、複数の医療機関が連携している場合について、各医療機関それぞれの実績に関する基準を新設する。
(2) 常勤医師は3 名以上確保されていないが、十分な緊急往診及び看取りの実績を有する在支診又は在支病に対する評価を新設する。
(3) 入院が必要となるような急変時の対応を充実させる観点から、在宅医療を担う医療機関と連携し、緊急時に常時対応し、必要があれば入院を受け入れることができる体制をとっていること等の基準を満たす病院について評価を行うとともに、そのような病院が在宅医療を担う医療機関と共同して患者の診察を行う場合等の評価を新設する。
(4) 在宅医療を担う医療機関の量的確保を図るとともに、質の高い在宅医療を提供していくために、保険診療の運用上、不適切と考えられる事例への対策を推進する。
① 在支診・在支病以外の在宅医療を担う医療機関の評価を行う。
② 在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料について、同一建物における同一日の複数訪問時の点数を新設し、適正化を行う。
③ 在宅患者訪問診療料の要件を厳格化するとともに、同一建物における同一日の評価の適正化を行う。

④ 保険医療機関等が経済的誘引により不適切に患者紹介を受けることを禁止する。
(5) 在宅医療を推進するため、24 時間対応、ターミナルケア、重症度の高い患者の受け入れ、居宅介護支援事業所の設置等を行っている機能の高い訪問看護ステーションについて評価を行う。
(6) 介護保険の訪問看護を受けている患者に対し、点滴注射を一定程度行った場合、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できるよう評価の見直しを行う。
(7) 在宅療養に必要な衛生材料等について、訪問看護ステーションから主治医に報告し、在宅療養中の患者に対し、必要な衛生材料等が提供できるようにするとともに、主治医が「衛生材料を供給できる体制を有している」旨を届出しており、当該患者に在宅患者訪問薬剤管理指導を行っている薬局に対して、必要な衛生材料等の種類や量について指示し、患者宅等へ提供される仕組みを整備する。
(8) 訪問看護ステーションにおいて褥瘡対策を推進するため、褥瘡の発生状況等の報告や、訪問看護を利用している患者に対する褥瘡のリスク評価の実施を求める。
(9) 在宅における褥瘡対策を推進するため、多職種から構成される褥瘡対策チームによる褥瘡患者へのケアについて評価を行う。
(10) 在宅自己注射指導管理料について、実態を踏まえて評価の見直しを行う。
(11) 人工呼吸器を装着している小児等の在宅療養で算定する在宅療養指導管理料について、在宅療養を担う医療機関と後方支援等を担う医療機関で異なる管理を行う場合、それぞれで算定できるよう見直しを行う。
(12) 在宅歯科医療を推進する観点から、在宅を中心に訪問歯科診療を実施している歯科診療所の評価を行う。
(13) 在宅歯科医療を推進する上で、歯科医療機関と医科医療機関との連携が重要であることから、在支診又は在支病の医師の訪問診療に基づく、訪問歯科診療が必要な患者に対する在宅療養支援歯科診療所への情報提供を評価する。
(14)歯科訪問診療が20 分未満であった場合の歯科訪問診療の評価体系を見直すとともに、同一建物において同一日に複数の患者に対して歯科訪問診療を行った場合等について、歯科訪問診療料の適正化を行う。
(15) 在宅薬剤管理指導業務を推進する観点から、以下の対応を行う。
① 相応の体制整備が必要となることから、在宅業務に十分に対応している薬局の評価を行う。また、地域の薬局との連携を図りつつ、当該薬局自らの対応を原則とし、24 時間調剤及び在宅業務を提供できる体制等を考慮して、基準調剤加算の算定要件を見直す。
質の高い在宅医療を提供していく観点から、同一建物において同一日に複数の患者に対して在宅薬剤管理指導業務を行った場合等について、在宅患者訪問薬剤管理指導の適正化を行う。
(16) 在宅医療における注射薬や特定保険医療材料の供給を推進する観点から、以下の対応を行う。
① 医療機関の指示に基づき薬局が、必要な注射薬や特定保険医療材料を患者宅等に提供することを推進する。
② 無菌調剤室を共同利用する場合に無菌製剤処理加算を算定可能とするとともに、当該加算の評価対象に麻薬を追加し、また、乳幼児に対する当該加算の評価を充実する。
(17) チーム医療の一つとして、薬剤師による一層の在宅患者訪問薬剤管理指導が求められていることを踏まえて、診療報酬と調剤報酬の在宅患者訪問薬剤管理指導の算定要件を揃える。

(保健医療経営大学 学長ブログ転載)

▼かささぎの目

遠視が出てきて調節がうまくいかなくなってきました。

休み時間に早川幸子という面白いライターを発見。
なるほど、そういうことか!という解説をお聞きください。
以下、ダイヤモンドヘッドラインからの引用でござる。

20年ほど前までは、病院で複数の診療科を受診すると、同一日でもそれぞれに初診料や再診料がかかっていた。しかし、医療費が増えると、患者だけではなく、国の負担も増加する。そこで、国は1992年に国民医療費削減の一環として、複数の診療科を受診しても病院は2科目以降の初診料や再診料がとれないように変更されたのだ。

 だが、医療の現場では技術の進歩とともに診療内容はどんどん複雑になってきている。病院内にはそれぞれの病気の専門医が配置され、新しい診療科も作られるようになった。それに伴い、ひとりの患者が複数の診療科を受診する機会も増えたが、病院の報酬は相変わらず評価されない時代が長く続いた。

 この間、診療報酬は自民党政権下でどんどん引き下げられ、自治体病院の廃業、医師不足といった状況を招くようになる。そこで、初診料が見直されることになり、2006年に患者が1日に複数の診療科を受診した場合は、2科目の初診料は半額だけ請求できるように変更された。

 その後も病院に勤務する医師の過重労働は続いており、そうした負担に配慮するため、2012年には再診料も2科目のみ半額を請求できるようになった。しかし、今でも3科目以降は、初診料、再診料・外来診療料を請求することはできないままだ。

 国が医療にお金をかける政策をとっていれば、初診料や再診料をケチることはないのかもしれない。だが、現状ではあらかじめ決められた予算を、それぞれの診療科が取り合う形で医療費の単価が決まっていくので、初診料や再診料ばかり引き上げるわけにはいかない。その結果、病院側からすると収入が減ってしまう困った仕組みになっているというわけだ。

(以上、ひとつの病院で2つの診療科を受診するなら同じ日に診てもらったほうが医療費はおトク!? http://diamond.jp/articles/-/32629?page=4

ところが、日本では長い間、精神疾患は病院に収容するという政策がとられてきた。その影響で、地域に精神障害のある患者を受け入れる社会的資源が少なく、いまだに入院中心の医療が行われている。

 それは、精神科の平均的な入院日数が、OECD諸国が18.1日なのに対して、日本は298.4日という驚くほどの差があることからも明らかだ(OECD Health Data 2008「2005年診断分類別精神及び行動の障害」、厚生労働省平成17年「患者調査」より)。

 精神科への入院は、認知症を患っている単身高齢者も多い。医療は必要ないけれど、地域や家に帰っても面倒を見てくれる人がいないために、病院がその受け皿となっている社会的入院だ。

 医療扶助を押し上げる大きな原因は、こうした精神疾患や単身高齢者の長期入院だが、生活保護受給者に限った傾向ではなく、日本の医療制度の歪みが生活保護を通じて浮き彫りとなっていると考えるべきだろう。

 本来なら地域や社会が受け入れるべき患者が入院を余儀なくされているのは、国の財源もさることながら、なにより本人の尊厳にもかかわる問題だ。

 国は、医療扶助を適正化するために、医療費の請求の点検の強化、生活保護の指定医療機関への適正な指導、ジェネリック医薬品の利用促進、向精神薬の投与の適正化などを打ち出している。

 だが、本気で医療扶助を削減したいのなら、日本の医療制度にまで踏み込んだ改革をしなければ、根本的な解決は図れないだろう。

 とはいえ、現状では精神障害がある患者を地域で受け入れる社会的資源が足りない状態だ。受け入れ態勢を整えないままに、ただ生活保護費を削減したり、医療扶助に自己負担金を導入したりすれば、行き場を失った受給者たちが、より悲惨な目に遭わないとも限らない。

生活保護費3.7兆円の半分は医療費 医療制度の歪みが生む長期入院の見直しこそ急務http://diamond.jp/articles/-/21425

 

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