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2013年10月15日 (火)

平成26年度診療報酬改定の動向(50) 訪問看護の実施状況

保健医療経営大学学長

橋爪 章

2013 年 10 月 15 日 平成26年度診療報酬改定の動向(50)

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診療報酬改定結果検証部会のとりまとめのうち、「訪問看護の実施状況及び効率的な訪問看護に係る評価についての影響調査」については次の評価が行われています。
訪問看護は、医療ニーズの高い患者への対応、効率的かつ質の高い訪問看護の推進、看取りに至るまでの医療の充実において一定の効果がみられているようですが、訪問看護ステーションの規模による体制整備の状況、経営面での影響等に違いがみられます。
・訪問看護のケア内容については、必ずしも看護職員が実施する必要性が高い業務だけではないため、看護補助者と同行し役割分担をした場合について新たに評価されることとなったが、看護補助者が十分に活用されているとはいい難い状況であった。
・訪問看護ステーション、保険医療機関及び精神科訪問看護(病院)における、訪問看護利用者数及び訪問回数については、いずれも増加していた。
・利用のあった1事業所(施設)あたりの超重症児・準超重症児の利用者数は増加したが、準超重症児の平均利用者数は横ばいであった。
・長時間訪問看護の対象を、小児については人工呼吸器を装着していない超重症児・準超重症児にも拡大したことについては一定の効果があった。
・訪問看護管理療養費を算定できるようになった13 日以上の訪問利用者の有無(訪問看護ステーション)については57%の事業所が「あり」と回答した。
・「重症者管理加算」を介護保険の「特別管理加算」に名称を統一し要件を緩和したところ、利用者数が増加し、改定の効果があった。
・介護職員等のたん吸引等が可能になったことにより、介護職員によるたんの吸引を行っていると回答した訪問看護ステーションは20%、保険医療機関は11%であり、介護職員によるたんの吸引を受けた利用者数は、訪問看護ステーションでは1.9人、保険医療機関は1.7人であった。
・退院直後の医療依存度が高い状態の要介護被保険者等に対し、退院直後の2週間に限り、医療保険での訪問看護が提供できることを評価したが、訪問回数が増加し、訪問看護の推進に効果があった。
・在宅ターミナルケア加算の要件緩和によりターミナルケア療養費算定患者数が増加した。
・患者の試験外泊時における訪問看護の評価については、試験外泊時の訪問看護を実施したと回答した割合大きく伸び、入院中の外泊日における訪問看護を実施する事業所が増えた。
・標榜時間外の訪問看護については、その他利用料として自費を徴収していたが、早朝、夜間、深夜の訪問については介護保険と同様に評価することとしたところ、早朝・夜間・深夜の計画的な訪問看護が増加し、特に、延べ訪問回数において大きな伸びがみられた。
・訪問看護ステーションと保険医療機関における複数名の訪問看護は増加しているが、利用者数と訪問回数の伸びはみられなかった。
・訪問看護ステーションが訪問看護指示書の交付を受ける医療機関は、在宅療養支援診療所が平均で2.3箇所、在宅療養支援病院が平均で0.8箇所であった。
・24時間連絡対応加算の届出割合については、訪問看護ステーションの職員数による規模が大きくなるほど高い結果となった。
経営面でも、職員数が多くなるほど、診療報酬改定前と比較して収支が「プラスになった」という訪問看護ステーションの割合が高くなる傾向がみられた。

(保健医療経営大学学長ブログ転載)

▼たん吸引

難病のals患者へのたん吸引。
この病気は特殊だとしても、フォーラムはとても参考になります。

自宅で家族の介護、24時間つきっきり、という病気。
そこで家族にもたん吸引(最低三十分に一回やる必要がある)が認められ、つぎにはヘルパーにも認められるようになった。
http://allabout.co.jp/gm/gc/295544/

結果、
●患者家族→→助かっている、という明るい報告
●在宅医→→在宅医の関心の低さを残念に思う、と報告
 10年以上、かかりつけ医として在宅療養を支援してきた医師ならではの、具体的な現状の問題点がいくつか提起されました。

・通知では、気管カニューレ内部までの吸引を限度としているが、実際に吸引が必要なのはカニューレ先端の気管内。現状では不十分。

・地域医師会や他の在宅医と、この問題について意見交換しようとしたが、通知が発令されていたことすら知らない医師が多かった。関心が低く残念に思う。

痰吸引を引き受けてくれる介護事業者が少なく、見つけるのにケアマネジャーが苦労している。これは、万一の事故の場合、刑事、行政処分は免れるものの、民事訴訟を起こされる可能性があるにもかかわらず、ホームヘルパーが業務として担うことはできないため、損害保険の適用外になっていることも大きな要因だと思う。
●日本看護協会→→「ALS患者の在宅療養支援3カ年計画」を策定
・「ALS患者の在宅療養支援3カ年計画」を策定
・具体的には、「コールセンター」の設置、厚生労働省の通知を開設した冊子を作成
・訪問看護従事者用のマニュアルを作成
・専門的呼吸器ケアの研修実施
・訪問看護の充実などを、都道府県看護協会と連携して推進

 政策企画室の室長が報告。非常に整った報告でしたが、失礼ながら、官僚的な血の通わない、机上の政策企画、報告という感じを受けました。日本看護協会に対しては後半の質疑応答で、質問者から厳しい指摘が出ていました。

●介護事業者→→実施した吸引研修などについても報告
・2003年10月に吸引研修会を実施。ALS患者家族、介護サービススタッフなど、50名が参加。神経科医師と看護師を講師に招いて、気管の特著と吸引ケアの要点についてのレクチャーを受け、グループに分かれて互いにやってみた。

・吸引は看護師でも始めは怖かったと言うが、勉強していけばある程度はできるのではないかと感じた。

・たまたま当事業所では、医師、看護師の協力が得られ、研修を行えたが、全く講師の宛のない事業者は、研修の実施も困難で、吸引の必要な利用者を受け入れにくいと思う。

・吸引は業務としては行えないため、報酬単価の扱いをどうするか悩む。

 この報告をした介護事業所の所長は、看護師有資格者。痰の吸引は、訓練を積めばある程度できるという感触を得たと言っていましたが、同時に、全く初心者のヘルパーを教育するには、3~4カ月かかるとも。また、筋ジストロフィーの人や頸椎損傷の人など、他にも痰の吸引が必要な利用者はいるが、こういう人たちにはどう対応すればいいのか? ALS患者だけOKで、他はダメ、というのはとても酷な気がする、と話していました。

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