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2013年8月27日 (火)

平成26年度診療報酬改定の動向(32) 亜急性期の役割がクローズアップされる

保健医療経営大学学長

橋爪 章

2013 年 8 月 27 日 平成26年度診療報酬改定の動向(32)

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「次期診療報酬改定における社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方について(案)」と医療保険部会・医療部会における主な発言の紹介の続きです。
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
2.次期診療報酬改定の社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方について
(1) 入院医療について
③ 亜急性期等について
ア 超高齢社会では高度急性期医療よりも地域に密着した亜急性期等の医療ニーズが増加すると見込まれる。
また、急性期を脱した患者は、できるだけ早く適切な療養環境の下で、集中的なリハビリテーション等を受けることにより、早期の在宅復帰・社会復帰を目指すことが重要である。
急性期病床では、急性期を脱した患者の転院先が見つからずに、次の救急患者を受け入れられない状況もある。
イ 医療機能に着目した診療報酬上の評価を行う観点から、回復期リハビリテーション病棟との機能の違いを踏まえつつ、例えば、急性期病床からの患者の受入れ、在宅・生活復帰支援、在宅患者の急変時の受入れなど、亜急性期病床における患者像や機能を明確化し、亜急性期病床・回復期病床の機能に応じた評価について検討を行う必要がある。
(主な発言)
○ 超高齢社会では高度急性期医療よりも地域に密着した医療のニーズが増加。
その担い手はかかりつけ医機能を持つ200床以下の中小病院、有床診療所、質の高い医療が提供できる診療所。
前々回の改定は急性期の大病院中心で、前回はやや改善されたが、次期診療報酬改定では、大病院に患者が集中しないようにするためにも、超高齢社会を乗りきるためにも、地域に密着した医療の大幅な充実を図るべき。
○ 「亜急性期等」の項目で、「在宅患者の急変時の受入れ」と書いてあるが、在宅患者といっても、若者から高齢者、軽症から重症までいる。
一括りにして、亜急性期で受け入れるというのは実態を反映していない。
サブアキュートは急性期、ポストアキュートは亜急性期という方が現実的であり、「在宅患者の急変時の受入れ」は削除すべき。
○ 7対1の急性期病床を減らして、亜急性期病床を増やそうと、無理矢理強行するのは問題。
大きな方向性としては、そうした必要性があるが、現場を混乱させることは避けるべき。
多くの慢性期病院など、人員体制の薄い病院は、非常に負担が増えており、在宅患者の急変時を診るというのは、これ以上疲弊させ崩壊させることはできない。
○ 中小病院の急性期をがんばっている二次救急を活用し、さらに、軽い急性期の患者を早く亜急性期に移す仕組みを作って、急性期の病床を減らして、亜急性期を増やすのが現実的。
○ 日本全国で救急医療は非常に困難な状況。
高度急性期で診なくてもよい救急患者が多い。
その分の一部を亜急性期が担当するという話であり、「亜急性期等」の項目の「在宅患者の急変時の受入れ」はこのままでよい。
○ 今でも、一次・二次救急にきた患者で、重症者は三次救急に行く仕組み。
在宅患者の急変時も、亜急性期でワンステップして重症者は三次救急に行くということで、今の仕組みと変わらない。
○ 慢性期病院が救急を診られないと言われたが、亜急性期病床は、ポストアキュート、サブアキュート、在宅へ早く復帰させるリハビリ等の3つの機能を持った新しい概念の病床を作るということ。
2025年の高齢化で、病床が増えないとなると、本当の救急と、亜急性期病床で診られる救急とを考える必要。
機能分化していかないと、全てが高度急性期に行くということではどうにもならない。
○ 住み慣れた地域にできるだけ長く暮らせるように、医師会と行政が協力して、地域ごとに地域包括ケアシステムを構築する必要。
かかりつけ医が看取りを含めた在宅医療を安心して行うようにするため、それを支える身近な中小病院や有床診療所の評価が必要。
○ リハビリは急性期、疾病の早期にすべきというのは分かるが、慢性期のリハビリも必要。
○ 早期からのリハビリは賛成だが、リハビリに算定日数制限があって、それ以降は基本的になくしていこうという方向性がある。
慢性期のリハビリの重要性を認識してほしい。
○ 高齢者のケアについて、リハビリが必要であり、機能回復を継続してやれるように考えるべき。
○ 急性期で一番気になるのは、急性期後に行く場所がないということ。
亜急性期の病床をいかに作るのかが国家的課題。
医療界が心配しているのは、亜急性期の病床を選択したときに、収入が減って、経営が苦しくなること。
最初は甘い点数を付けて、何年かすると、点数を減らすということは、やってはならない。
○ 早く家に帰れる患者は早く帰すべき。
一般の人々、患者の家族、地域に理解してもらえると、早く帰るのが当たり前になる。
働き盛りなら、早く帰していかに社会で活動してもらうかが重要。
ただし、高齢者は帰れないので、高齢者のポスト急性期をどうするか、地域のケアをどうするかが問題。
できるだけ早期に患者や家族と、医師、看護師、MSW等の大勢の人が関わって、十分に話して、納得してもらうことが重要。
行く先の病院を急性期病院よりも魅力的な環境にする必要があり、そのためにお金をかける必要。
○ 救急のベッドが合併症を持っている高齢者で埋まって動かない。
合併症が多い患者も受け入れてもらえるように、亜急性期病床では、合併症のある高齢者などの受入れを評価する必要。
○ 平均在院日数の短縮はもう限界を超えている。
医療に優しさがなくなり、冷たい医療になる。
平均在院日数の短縮等で4400億円の削減と資料にあるが、今回の基本方針の作成にあたって重くのしかかるのか。
2015年の話で、来年度の改定に関係ないのではないか。
○ 平均在院日数を減らすには、出口が必要。
人口5万以下のまちでは、公立病院が急性期から慢性期、看取りまで全部やっている。
これから公立病院も地域包括ケアをやらないといけない。
○ 亜急性期は病棟単位で作るべき。
病院全体で同じ入院基本料ということではなく、亜急性期病棟を作れるようにすべき。

○ 介護施設で入所者が急変した場合に受け入れてもらえる医療機関が少ない。
家族が延命治療を望まないケースもあり、看取りをどうするか検討する必要。
○ 亜急性期や回復期は家族がいる患者はよいが、家族がいない患者は長期療養にいくのではないか。
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
在宅患者の急変時の受け入れが「高度急性期」ではないところで可能か否かが争点となっていますが、「亜急性期」に担っていただこうという方向性です。
「亜急性期」の役割がクローズアップされる改定となりそうです。
亜急性期の施設基準が病棟単位となる公算が大でしょう。
現行では、「高度急性期」(7対1相当)も「一般急性期」(10対1相当)も、病棟単位ではなく病院単位ですが、病室単位の「亜急性期」が一足飛びに病院単位となることは考え難いでしょう。
すなわち、急性期病棟と亜急性期病棟の併存推進による急性期病床の部分的切り崩しが目論まれるかもしれません。
200床以上の病院の多くが(在宅患者の急変時の受け入れを担う)「亜急性期」病棟を併設する展開となれば、大病院も在宅医療推進の担い手に位置付けることができます。

(保健医療経営大学学長ブログ転載)

▼きのうの朝刊に

特養、要介護3以上に

というニュース記事が。
グラフをみると、それ以下の人たちも二割ほどだったかな、いらっしゃる。
家から近いとか、そういう流れになっていた、とか、縁があったとか。
いろんな理由があったのだろうと思う。

特養の入所基準厳しく、厚労省方針 要介護3以上に

 

2013/8/14 2:00
情報元
日本経済新聞 電子番

 

 

 

厚生労働省は、全国に7000カ所以上ある特別養護老人ホーム(特養)の入所要件を厳しくする方針を固めた。症状が軽い人の新規入所を原則認めないように改める。2015年度から始める。自宅での介護に比べ、特養をはじめとする施設型の介護は費用が膨らみやすい。新たな入所を制限することで介護の給付費抑制につなげる。

 

 厚労省によると、特養入所者1人に対する給付費(自己負担分は除く)は月26万~28万円程度にのぼ…

(ここまでしかよませてくれないんです)

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2位

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検索サイト Yahoo  検索ワード 医療制度改革、H26年度、亜急性期病棟

本家1位2位、
かささぎ5位

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