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2013年6月 6日 (木)

社会保障審議会医療保険部会の動き(12)国民健康保険の保険者の在り方

保健医療経営大学学長

橋爪 章
2013 年 6 月 6 日 社会保障審議会医療保険部会の動き(12)
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医療保険部会では、国民健康保険の保険者の在り方についての論点が次のように整理されています。
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
○ 国保の保険者の在り方については構造的な問題の抜本的な解決を図った上で検討すべきであり、まずは都道府県保険者ありきで、構造的な問題の解決は二の次という国民会議の議論は、順番が違う。
○ まずは、構造的な問題の解消策と国保における保険者機能についてきちんと整理が行われるべきであり、医療保険における最後のセーフティネットである国保に関する最終的な責任は国にあることを自覚してもらいたい。
○ 都道府県としては、国保の構造的な問題の抜本的な解決が図られ、持続可能な制度が構築されるのであるならば、市町村とともに積極的に責任を担う覚悟。
○ 人口減少化の中で、町村国保のほとんどが破綻している状況であり、都市部の国保も赤字状態にある。これを守っていくためにも、広域化(都道府県単位化)をしていくべきと一貫して申し上げている。国保が破綻すれば医療は守れない、住民の健康は守れないので、明確な国保財政の支援の方向性を示していただいて、都道府県国保への再編に向けて課題を一つずつ潰していくことが非常に重要。
○ 広域化等支援方針の策定や平成27年度から実施される共同事業の拡大は都道府県保険者化のための環境整備であり、過渡的なもの。
○ 国保の財政運営を都道府県が担うことは高齢者医療制度改革会議の最終とりまとめからの既定路線であり、こうした流れを進めていくことは不可欠。
○ 小規模保険者の持続可能性や保険料格差を考えると、都道府県保険者化は待ったなしの課題であり、地域医療提供体制整備の責任主体と国民健康保険の保険者を都道府県に一本化し、地域医療の提供水準と保険料等の住民負担の在り方を総合的に検討することが可能な体制を構築すべき。
○ 国民会議の議論は、非常に新鮮で、やはり保険者は都道府県でやるべきだという方向性を打ち出した点は高く評価する。細かい点はこの後関係者間で詰めていけばよい。
○ 国民皆保険制度の中で国保は大変重要。退職者も入ってくる国保をしっかり支えるためにも、都道府県を保険者として運営すべき。この問題は、議論から実行の段階に入るべき。
○ 医療計画の策定者との一致という意味で、スケールメリットも含めて保険者を都道府県単位にしていくことには賛成。
○ 国保の広域化について広域連合で行ってはどうかという意見もあるが、広域連合については責任が不明確との指摘も絶えず、これ以上広域連合を増やすべきでない。
○ 国保の保険者の在り方については、都道府県だけではなく市町村、市町村広域連合、さらには広域連合に都道府県が加わるなどさまざまな形態が考えられるので、それぞれのパターンについてメリット、デメリットを示し検討していく必要。
○ 国保の保険者は都道府県のレベルに持っていくことが適切だと考えるが、保険者の役割全てを都道府県に持っていくとすると、法制面の問題や保険料の賦課ベースが市町村で違うといったことをどう整えていくかという本質的な問題が存在しているので、メリット、デメリットといったものをさまざまな角度から検討、考察した上で結論を出していくことが必要。
○ 国民会議において、高齢者医療改革会議の議論を飛ばして、いきなり国保の保険者を都道府県にするという議論が出てきたことには、大変戸惑いを覚える。(国保の保険者を都道府県とした場合の収納率、保健事業等との関係)
○ 広域化によって保険料の負担を平準化できる反面、やはり保険料が高くなる地域が出るという問題点や事務処理をどうするのかという課題を1回整理した上で進んでいくべき。
○ 仮に、都道府県を保険者にした上で、市町村が保険料の徴収事務などをやるということになったときに、都道府県と市町村との関係を法制的にどう整理するかというのはかなりの難問ではないか。
○ 広域化したときに、特に生活習慣病の受診勧奨や重症化予防など、市町村の抱える健康問題に着目したきめ細やかな健康教育サービスが本当にできるのか懸念。これらがきちんと担保できることが前提でないと広域化は厳しいのではないか。
○ 都道府県が国保の運営を担った場合、特定健診・特定保健指導の実施主体や後期高齢者支援金の加算・減算の措置について、市町村でどうするか、保健事業が低下しないような仕組みを構築できるか考えないといけない。
○ 保険料の賦課・徴収、保健事業の運営、地域包括ケア化を進めてきている介護保険との整合性の面で、解決すべき課題が多く存在するので、短絡的な議論ではなく、もう少しきちっといろいろなステップを踏んで考えることが必要。
○ 医療と介護の連携の観点からは、介護保険が地域包括ケアになる中で、医療保険が都道府県単位の保険者になると、連携のイメージが沸かない。
○ 現在、市町村が国保、介護保険の保険者であることによって市町村にその2つのデータがあって、潜在的にはこの2つを結びつけてさまざまなことを考えられる余地があるが、国保の保険者が都道府県になると、これが変わってしまうという点が懸念される。
○ 住民の方々の健康づくりに対するニーズは非常に大きいので、国保の都道府県化によって、健康づくりの様々な活動が衰退するものではない。
○ 組織の規模が大きくなるとサービスが落ちるという意見はおかしい。マネジメントの問題。
○ 都道府県国保によって健康づくりが後退するということにはならないし、後退させてはいけない。
○ 保険者が都道府県になると、保険料収納率の低下や地域の健康づくりが後退するという懸念は全くない。
○ 都道府県内の市町村の平均保険料と最低保険料の差をもって、保険者を都道府県としたら保険料が大幅に上昇するという資料があったが、分析が不十分ではないか。
○ 都道府県と市町村の事務の分担については、高齢者医療制度改革会議等で既に議論されており、そうした議論の蓄積を前提に議論を進めるべき。
○ 保険料の徴収、細かな窓口対応については、市町村が積極的に都道府県に関わり、連携しながらやっていくべき。
○ 保険料徴収や細かいケアの問題等については、市町村が都道府県と連携することで対応可能であり、そのためのマネジメントが極めて重要。
○ 収納率の低下や、細やかなサービス提供ができるのかという問題があるので、様々な施策を打っていくべき。
○ 国保の広域化に向けた取組は賛成だが、保険料の徴収の問題や、今後、地域包括ケアが市町村単位になっていくということとの整合性をどうするかしっかり議論すべき。

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
国保の保険者を市町村から都道府県に広域化すべき、との結論を国民会議は出そうとしています。
しかし、国保の保険者として市町村は特定健診を頑張っています。
また、医療と介護の連携による地域包括ケアも、市町村単位で推進されています。
国保の保険者が広域化することは、これらへの市町村の主体的取り組みに水を差すことになりはしまいか、という懸念が表明されています。

(保健医療経営大学学長ブログ転載)


▼かささぎ工場日誌

このところ、残業がありません。六月に入ってまだ一度も。
なぜか。いまの月が多忙ではないのもあるのですが、人員が増えて、流れ作業の速度が落ちたことが一つあるようです。はかどらない。のでしょうね。

しかし、私は去年に比べると二倍くらいの速度で仕事がはかどっている。
きもちいい。賃金は上がっていないが、きもちはいいんだ。
製品への愛情も湧いてきている。空にうかぶ白い雲のように。

早く終わると、明るいうちに家に帰れて、夕食が作れますので、母に喜ばれる。
料理ができるのって、いいですね。おいしく作ろうって思うこころ、いいですね。

しあわせだなあとかんじる。まずしくはあるんだが。夫はいないんだが。へへへ。

昨夜の伊勢神宮の特集、あたしは家族ゲームが見たかったのを我慢してまで見たのですが、あの司会者の着物姿は素敵でしたが、やっぱりか、とがっかりしました。
見たかったのはあんな教科書のようなんじゃないとです。

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