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2013年5月 4日 (土)

国民会議の論点~保険制度改革・地域包括ケア

保健医療経営大学学長

橋爪章
2013 年 5 月 4 日 国民会議の論点(地域包括ケア)
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社会保障制度改革国民会議の論点の中から地域や生活に立脚した論点をピックアップしてみます。
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○ 社会保障の改革は、社会保障の持続可能性のみならず、地域経済の持続可能性の観点から重要。
○ 社会保障と人口動態、経済、産業、雇用の関係性と今後の方向は、地域ごとに異なっており、そのあり方は地域毎に考えていく必要がある。
○ 高齢化が進む環境下で効率的に都市サービスを供給する体制が必要であり、都市のコンパクトシティ化と、それに応じて医療・介護施設を含めた必要な都市機能の再配置を行うべき。
○ 高齢者の地域活動により医療費の節減は可能。
○ 高齢者の社会参加を通じた介護予防を推進。
○ 引退後の引きこもりを予防し、地域の人的資源として活躍を促進するため、自治体による各種サポーター養成講座の提供、地域貢献活動の紹介により、地域の助け合い活動を拡大し、保険のカバー範囲を見直すべき。
○ 軽度の高齢者は、見守り・配食等の生活支援が中心であり、要支援者の介護給付範囲を適正化すべき。具体的には、保険給付から地域包括ケア計画と一体となった事業に移行し、ボランティア、NPOなどを活用し柔軟・効率的に実施すべき。
○ 健康寿命の問題は、医療も含め、地域にあった包括的なシステムが必要。各自治体が取り組むべき。
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地域経済の問題として高齢者の保健医療と介護を捉える論点です。
保険給付の前段階へのアプローチ強化が謳われています。
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○ 医療機関が役割分担を行うこと、一人の医者が総合的に高齢者を診ることなど、フリーアクセスの問題やかかりつけ医への受診体制の変革について結論を出すべき。
○ 患者に対して一貫した病歴、受診行動の管理を行うとともに、専門医や病院、介護関係者との間の連携の主役を担当するなど、継続的な保健指導や疾病予防活動を行う日本型総合医のあり方を検討するべき。
○ 「病院で治す」医療から超高齢社会に合った「地域全体で、治し・支える医療」へ転換することが必要である。
○ 医療の機能分化のためには、しっかりした地域包括ケアを構築すべき。介護施設利用の適正化のためにも町のインフラ作りの全体的な取り組みが必要。介護は、24時間巡回型介護、訪問看護などで、重度要介護者の在宅生活限界点を高めるべき。サービス付き高齢者住宅(住まい+生活支援等)を整備し、そのため、空き家・空き施設など既存社会資源を有効活用すべき。
○ 医療機関と在宅患者を結びつけるコーディネーターや支援組織が必要である。
○ 市町村が中心となって、地域で医療と介護を一体的に提供できる体制の整備を図るべき。医療・介護の連携・調整の機能は法律上に位置付ける。
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これらの論点では、医療機関の役割を果たす上にも地域包括ケアが重要であることが謳われています。
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○ 老後の暮らしの質を良くする観点から、医療と介護をどう連携させるか考えるべき。
○ 病院頼み、介護施設頼みからの脱却をはっきりと示すべき。看取りの体制さえできないという危機感を持って対応すべき。
○ 今後のさらなる高齢者人口の増加の中で、地域包括ケア型医療・介護を進めると、在宅での看取りが増加する。終末期医療のあり方について国民的合意を形成する必要がでてくる。たとえば、リビングウィルによる延命措置の不開始又は中止について、民事、刑事、行政上の取扱い等々について合意形成する必要。
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老後のQOL(暮らしの質)の向上の観点は、詰まる所、看取りの問題にぶつかります。
在宅での終末期医療はQOL的観点では是とされがちですが、延命のための「医療の質」的観点では劣ります。
哲学的問いかけに対して「国民的合意」は得られないと思いますが、QOLを医療の質より優先する選択行為への法的・行政的寛容は必要でしょう。

2013 年 5 月 3 日 国民会議の論点(保険制度改革)
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保険制度改革の論点の多くは既に報道されていますが、会議資料では次のように記載されており、報道の印象とは少し異なっています。
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○ 健保組合間、健保組合と協会けんぽの間の構造的要因に着目した財政調整に踏み込むべき。
際限ない高齢者向け給付の増大は現役世代の生活設計を破綻させるため、「年齢別」から「経済力別」へ負担の原則を転換すべき
○ 欧州諸国の低賃金の方の保険料を免除しても、雇用者責任を果たすという制度を日本でも考えるべき。
○ 低所得者への配慮は当然として、70歳以上の高額療養費、特に外来特例の見直しを行うべき。
○ 70-74歳の医療費自己負担は法律では2割であるのに、確たる理由もなく暫定的に1割のまま。(げげ、そうなん。なしてね!かささぎ注)
○ 70-74歳の窓口負担について、本則を適用すべき。
○ 中高所得層高齢者の本人負担の引き上げ、給付範囲の見直し・効率化を図るべき。
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これらは、経済力のある保険者や被保険者は医療財源を供出すべきであるという論点です。
低賃金者の保険料は労使折半なので雇用者の負担も軽くなりますが、3番目の論点は労使折半原則にまで踏み込んでいます。
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○ 現世代の負担増・給付抑制によって、将来世代の負担増・給付減を緩和する視点が不可欠である。
○ 高齢者医療の拠出金について、総報酬割を導入すべき。被用者間で助け合うべき。
○ 後期高齢者支援金の負担金に対する全面総報酬割の導入、その際に浮いた公費の投入の国保優先の実現を図る必要。
○ 後期高齢者支援金の全面報酬割と国保の都道府県化、更には所得の高い被保険者からなる国保組合への定率補助の廃止を一体的に実現すれば、被用者保険者間のみならず市町村間の保険料負担の格差の是正を図ることができることになり、保険制度を通じて「保険料負担に係る国民の負担に関する公平の確保」との『社会保障制度改革推進法』の趣旨を実現でき、消費税率引上げのタイミングにふさわしい内容の改革となる。
○ 後期高齢者支援金の総報酬割の導入については、浮くとされる国庫負担分を国債残高圧縮への充当(=将来世代へのツケの先送りの抑制)に使うべきとの意見に加え、協会けんぽの国庫補助率20%の引上げに使うべきとの意見や、前期高齢者の給付費に充当することによって被用者保険全体の負担軽減を図るべきとの意見など、様々な意見があることも踏まえ、浮いた財源の使途も含めて、検討すべき。
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これらは保険料の算出に総報酬割を全面導入する論点です。
反対意見の記載はありませんが、高所得の加入者が多い組合健保にはかなりの負担増となります。
高齢者は現役世代で支えるしかありませんので仕方ありませんが、ここでは、その総報酬割の導入による財源を、高齢者だけではなく、国保や協会けんぽや国債返済へ充てることが言及されています。
公平の論理が述べられていますが、保険料負担額を揃えることが「公平」なのではなく、納めた保険料に見合う保険サービスが受けられることが保険制度における「公平」でしょう。
組合健保の加入者が国保や協会けんぽの加入者の保険料まで肩代わり負担するような仕組みは「公平」とはいえません。
ましてや、国民全部で負担すべき国債返済を組合健保の加入者に集中的に負担させるのは不公平です。
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○ 地域医療を守るためには、地域医療提供体制の整備と国民皆保険を最終的に支える「医療保険における最後のセーフティネット」である国民健康保険のあり方を一体的に検討すべき。
○ 広域化によって保険料負担を平準化するに当たり、医療費水準が違うことによって保険料水準が高くなることは不公平でないことに留意すべき。
○ 保険料負担者等の公平感へ配慮するため、所得捕捉の精度に関し、改めて点検・強化を図るべき。
○ 国民健康保険の赤字構造を抜本的に解決した上で、国民健康保険の保険者を都道府県とするべき。ただし、その際には、保険料徴収・保健事業等引き続き市町村が担うことが適切な業務が存在することから、都道府県と市町村が適切に役割分担する仕組みとすることが必要。
○ 市町村国保の広域化については、平成27年度から実施される都道府県単位の共同事業の拡大による保険料の平準化の状況を見ながら、検討することが適当。
○ 国保の広域化については、リスク分散機能の強化や事務の共同化・効率化といった広域化のメリットを追求しつつ、地域の実態に即応した保険事業(保険料徴収、保健施設活動、医療費適正化対策等)を推進するには、市町村保険者を維持しつつ、都道府県単位の共同事業の改善により対応。
○ 国保の広域化に当たっては、医療費適正化や保険料徴収に対する地域の取組を反映させる仕組みを検討する必要がある。
○ 保険財政安定化事業により市町村国保の財政は県単位化されるが、老人保健制度と同様に責任者不在の仕組み。都道府県が地域保険に参画するとともに、都道府県への医療供給に係る統制力と地域特性に応じた診療報酬設定の一部権限委譲も必要である。
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これらは国保の広域化に関する論点です。
ここでも「地域特性に応じた診療報酬設定」が言及されています。


▼鵲日誌

幼馴染とランチ、今月は八女市忠見の水の菜(みずのさい)にて。
忠見という地名は、福島県にも表記ちがいの只見があるそうで、なかしましょうぞうがいうには、「これを偶然と言っていいのだろうか」。(筑後の地名から読み解く邪馬台国44ページ。中島昭三。)

幼馴染は五回目の放射線治療のため入院しなければならず、その前に会いたいと今日になった。こないだ筑後市の恵玖保(えくぼ)でランチをたべ、その後、近くの牛島製茶の和風喫茶店でもお抹茶と落雁をたべたばかりです。

水の菜は田舎の隠れ家風の清らかなところで、お料理も雰囲気も素晴らしかった。と、そういうことを書いては客が増えて困るので、控えめに。

友はがんの治療に、保険を使っても、月に八万円もかかっているのだそうです。

その友に、尋ねてみました、気になっていたことを。
年金っていつから出るの?
60からというじゃないですか。
へ。そうなの。知らなかった。もっと押し下がったんじゃなかった。
便りがきたでしょう。という、さあ。
来たのはあの、一万円がつきました。というのだけ。あれは記憶にあるけども。
サラリーマンの妻だったときの年金は。
ひい。しらんわからん。
大息子の大学の便りも、読まないまま。
どうも息子がひねりつぶしてるみたい。

ということは、まずいぞという思いがあるんだろうし。

経済観念。親子揃ってゼロに近い。
きのう、映画に行き、etcカードを出したら200円も安くなった。
なんでもっと速く教えてくれないの。というかなあ。

それと、ばあちゃんを私の扶養にしたら、税金がなくなった。
なぜもっと早く気づかなかったのだろう。
夫が失業して二年間も無駄に高額の社保に入っていた、そっちの方が安いのかと勘違いして。国保にしてたら、うんと安かったのに、月に二万数千円も払ってた。バカみたいだった・・・これなんか、国保は高いという思い込みがあったからなんですよね。ああ、ああ。もう。あ~あ。

失敗ばかりだ。

とはいえど。

八女のお抹茶はおいしいなあ。ほんとに。

ことしはいつまでも寒いので、茶畑は大変だろう。
管理が。
霜にやられないよう、昔はゴムを燃やしていたとも聞く。


寒い春のお茶はことにおいしいのだそうです。

じっとうちにいるとき、気づけば二十杯くらい飲んでいる。
濃いのが好きだ。煎茶の。不可無視の。もとい、深蒸しの。



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